Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, имеющее склонность к прогрессированию и характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, протекающее циклически, с вовлечением в патологический процесс других органов и систем, с развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Этиология язвенной болезни (ЯБ) не известна. Но в 88-100% случаев язвенная болезнь ассоциирована с хеликобактер пилори (Нр).

Распространенность ЯБ составляет 3-8 случаев на 1000 человек. ЯБ с локализацией в 12-перстной кишке встречается в 13 раз чаще, чем с локализацией в желудке.

ФАКТОРЫ РИСКА

1. Длительные нервно-эмоциональные стрессы,

2. Нарушения ритма и характера питания,

3. Алкоголь, курение,

5. Наличие хронических болезней желудка, 12-перстной кишки (гастриты, дуодениты),

6. Генетическая предрасположенность:

- 0 (1) группа крови по системе АВО,

- чаще резус-отрицательная у лиц с локализацией язвы в желудке

- резус-положительная с локализацией язвы в 12-перстной кишке,

- наличие Lс а по системе Levis,

- отсутствие способности секретировать антигены АВН железами желудочно-кишечного тракта (вследствие снижения синтеза основного элемента гликопротеинов - мукозы, так называемый "статус несекретора")

- высокая кислотная продукция желудка,

- увеличение содержания пепсиногена-1 в сыворотке крови,

- наличие антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA В5, В15, В21, В35,

- снижение уровня (1-антитрипсина и др).

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущей теорией патогенеза ЯБ является преобладание агрессивных факторов – кислотно-пептического фактора (КПФ) над факторами защиты.

Цитопротекция представляет собой защиту слизистой оболочки (СО) и включает в себя ряд факторов: высокую репаративную активность слизистого аппарата, градиент ph слизи (в просвете желудка - 2,0-3,0 и на поверхности, обращенной к эпителиоцитам 7,0) за счет продукции и выделения бикарбонатов в желудке и 12-перстной кишке (примерно 3,2-10,8 мэкв/л и в 12-перстной кишке их продукция в 2-6 раз выше); отсутствия переваривания на фоне нормальной циркуляции крови.

К защитным факторам относятся:

1. Антродуоденальный кислотный тормоз,
2. Резистентность гастродуоденальной слизистой оболочки (слизистый барьер, замыкательная функция привратника, активная регенерация и достаточный кровоток).

1. Обратная усиленная диффузия водородных ионов,

2. Гастродуоденальная дисмоторика,

3. Повышенная продукция соляной кислоты и пепсина, обусловленные активностью париетальных клеток, ваготонией, гиперпродукцией гастрина, плотностью G-клеток. Все это вызывает агрессию содержимого желудочного сока и собственно составляет кислотно-пептический фактор, включающий в себя:соляную кислоту, пепсин, лизолецитины, желчные кислоты, панкреатические ферменты.

При ЯБ снижается секреция бикарбонатов и нарушаются процессы нейтрализации соляной кислоты, что расценивается как повышение кислотности. Видимо, нарушения бикарбонатно-слизистого барьера, а не соляная кислота, являются ведущими в язвообразовании.

1. Снижения защитного слизистого барьера;

2. Нарушения муцинообразования;

3. Нарушения регенерации ямочного эпителия;

4. Нарушения кровотока;

5. Снижения локального синтеза простагландинов;

6. Замедления и нерегулярности эвакуации содержимого желудка и 12-перстной кишки;

7. Длительного антрального стаза пищевого химуса;

8. Зияния привратника;

9. Дуодено-гастральный рефлюкс - ДГР с регургитацией желчных кислот и лизолецитинов.

Все это разрушает слизистый барьер и способствует ретродиффузии водородных ионов с образованием язвенного дефекта под воздействием агрессивности кислотно-пептического фактора.

Ульцерогенез есть результат несоответствия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Язвенная болезнь желудка,

2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки,

3. Язвенная болезнь неуточненной локализации,

4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.

1. Острая или впервые выявленная,

2. Хроническая.

1. Латентное,

2. Легкое или редко рецидивирующее,

3. Средней тяжести или рецидивирующее (1 - 2 рецидива в течение года),

4. Тяжелое (3 и более рецидива в течение года или непрерывно рецидивирующее).

1. Обострение (рецидив),

2. Затухающее обострение (неполная ремиссия),

3. Ремиссия.

1. Виды язв:

а) острая язва,

б) хроническая язва.

2. Размеры язвы:

а) небольшая (менее 0,5 см),

б) средняя (0,5 - 1 см),

в) крупная (1,1 - 3 см),

г) гигантская (более 3см).

3. Стадия развития язвы:

а) активная,

б) рубцующаяся,

в) стадия "красного рубца",

г) стадия "белого рубца",

д) длительно нерубцующаяся.

4. Локализация язвы:

а) желудок: А - 1. кардия, 2. субкардиальный отдел, 3. тело желудка, 4. антральный отдел, 5. пилорический канал; Б - 1. передняя стенка, 2. задняя стенка, 3. малая кривизна, 4. большая кривизна.

б) двенадцатиперстная кишка: А - 1. луковица, 2. постбульбарная часть; Б - 1. передняя стенка, 2. задняя стенка, 3. малая кривизна, 4. большая кривизна.

1. Кровотечение: 1. легкое, 2. средней степени тяжести, тяжелое, 4. крайне тяжелое,

2. Перфорация,

3. Пенетрация,

4. Стеноз: 1. компенсированный, 2. субкомпенсированный, 3. декомпенсированный,

5. Малигнизация.

КЛИНИКА

Клиника включает в себя ряд наиболее типичных синдромов:

1. Болевой синдром представлен субъективными проявлениями и синдромом "локальной" болезненности. Боль при язвенных поражениях (язвенная болезнь и симптоматические язвы) обусловлена:

- раздражением язвенного дефекта,

- воспалительными явлениями в области язвы,

- региональным спазмом гладкой мускулатуры,

- явлениями перигастрита, перидуоденита,

- раздражением нервных окончаний.

Язвы кардиального отдела желудка - боль локализуется под мечевидным отростком грудины в пилородуоденальной зоне. Прием пищи ® "ранние" боли, возникающие сразу или в течение первых 15 - 30 минут после еды ® длятся недолго ® хорошее самочувствие.

Язвы средней и нижней трети тела желудка - боль локализуется в эпигастрии и в пилородуоденальной зоне. Прием пищи ® в течение 30 минут - 1 часа хорошее самочувствие ® нарастающие боли, длящиеся 1 - 1,5 часа (до полной эвакуации пищи из желудка) ® хорошее самочувствие.

Язвы пилорического отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, постбульбарных отделов - боль локализуется в области привратника, в правом подреберье и нередко иррадиирует в правую половину грудной клетки, под лопатку справа. Характерны "голодные" боли ® прием пищи ® в течение 1,5 - 2 часов хорошее самочувствие (до полной эвакуации пищи из желудка) ® "поздние" боли.

Иррадиация болей - при различных локализациях язвенного дефекта имеет свои особенности:

- медиагастральные язвы (тело, дно желудка): боли иррадиируют слева от срединной линии тела, в левое и реже в правое подреберье,

- язвы кардиального и субкардиального отделов иногда проявляются болью за грудиной или слева от нее,

- постбульбарные (внелуковичные) язвы нередко сопровождаются болевыми ощущениями в спине или в правой подлопаточной области.

1. Симптом Василенко: определяется феномен "шум плеска" справа от средней линии живота при перкуторной пальпации по Образцову - отражает расширение желудка.

2. Симптом Кларка: исчезновение, "отсутствие" печеночной тупости: при перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Симптом Менделя: чаще встречается при язвенной болезни - боль при поколачивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке (по ходу реберной дуги, по подреберью).

4. Синдром Удена: рефлекторное нарушение деятельности сердца и кровообращения - чувство давления в области сердца по типу приступов стенокардии; пароксизмальная одышка, тахикардия, гипотония, экстрасистолия. Чаще наблюдается при выраженном метеоризме, язвенной болезни, аэрофагии.

5. Симптом Фурнье: встречается при непроходимости кардии желудка - проявляется возникновением сильной боли за грудиной по типу стенокардитической.

7. Симптом Боаса: болезненность при надавливании на обе стороны от позвоночника на уровне 10 грудного - 1 поясничного позвонков. Характерен для пенетрирующих язв.

8. Симптом Бергмана: исчезновение боли в животе вслед за начавшимся желудочно - кишечным кровотечением.

9. Симптом Бруннера: встречается при прободной язве и характеризуется появлением шума трения под реберной дугой, возникающего в результате действия желудочного содержимого на брюшину.

10. Симптом Рейхмана: для него характерно чрезмерное выделение желудочного сока. Проявляется кислой отрыжкой, мучительной изжогой, рвотой натощак, большим количеством желудочного сока, удушьем - вследствие спазма голосовых связок.

11. Симптом Шлизенгера: встречается при пилорических язвах и характеризуется приходящим смещением пупка в сторону поражения при натуживании больного.

12. Симптом Эрелена: имеет место при язвенной болезни. При перкуссии мышц спины на уровне 7 - 10 грудных позвонков, в положении больного лежа наблюдается сокращение мышц.

13. Симптом (триада) Троицкого: характеризуется изменением болей в течении суток в зависимости от приема пищи, в течение года (сезонный характер - обострения весной и осенью), а также "светлыми промежутками" в течение жизни (обострения возникают через несколько лет), т.е. имеет место цикличность болей, чередование периодов ремиссии и обострений.

14. Симптом Лаэнека: характеризуется болезненностью при надавливании в надчревной области при втянутом животе.

15. Симптом Бенедикта: это признак анацидности - если дать больному выпить небольшое количество насыщенного раствора гидрокарбоната натрия, то при аускультации желудка крепитация не выслушивается; в случае гиперацидности выслушивается сильная крепитация; при нормальной секреторной функции - крепитация выслушивается умеренная. Симптомы локальной болезненности в диагностике язвенной болезни утратили свое значение.

Типичным для язвенной болезни является периодичность возникновения или усиление болевых ощущений, особенно на ранних этапах заболевания. Обострения носят сезонный характер - как правило, в весенний и осенний периоды.

1. Синдром ацидизма – изжога, отрыжка кислым, особенно на высоте болей.
2. Кишечная дискинезия представлена наклонностью к запорам.

5. Астеновегетативная симптоматика очень характерна для язвенной болезни. Больные раздражительны, вспыльчивы, эмоционально лабильны. У них часто нарушен сон, повышен аппетит. Нередко нервно-эмоциональные перегрузки и стрессовые ситуации способствуют обострениям заболевания.

Осложнения язвенной болезни подразделяются на традиционные и нетрадиционные.

К 1-ой группе относятся: кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, перивисцериты (перигастрит, перидуоденит) и стеноз органа (компенсированный, декомпенсированный).

Ко 2-ой группе:

- часто- и непрерывно рецидивирующий тип течения,

- внелуковичная локализация дуоденальной язвы, часто осложняемая кровотечениями, стенозом бульбодуоденального перехода и при локализации язв в парафатеральной зоне - механической желтухой,

- рецидивирующим эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом, нередко с исходом в стенозирование кардиальной части пищевода.

Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Различают скрытые и явные кровотечения. В клинической картине имеют место синдромы: внезапного начала, признаков сосудистой недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения и острой постгеморрагической железодефицитной анемии. Самым важным является установление источника кровотечения и степени кровопотери. Нередко на высоте кровотечения у больных прекращается боль в области язвы (симптом Бруннера). Клинически кровотечение проявляется кровавой рвотой (рвотные массы приобретают цвет "кофе с молоком"), черным дегтеобразным стулом (меленой), нередко жидким. Необходима оценка степени кровопотери: существует индекс Альговера = пульс/систолическое АД, в норме = 0,5 (60/120 = 0,5). При увеличении индекса до 1 объем кровопотери равен примерно 20%, при увеличении до 1,5 = 30%, при 2,0 = 50%. При массивных кровопотерях развивается коллапс или гиповолемический шок. Нередки присоединение признаков острой почечной и печеночной недостаточности.

Перфорация встречается примерно в 5 - 20% случаев и требует немедленного оперативного вмешательства. Клиника перфорации представлена острой "кинжальной" болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума - отсутствием печеночной тупости перкуторно, серповидной полоской воздуха под диафрагмой рентгенологически и в последующие сутки - перитонитом и резким ухудшением самочувствия больного.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Диагностируется по изменению клиники - изменению характера болей, диспепсических расстройств, появлению поносов, сухости во рту, механической желтухи и т.д. Болевой синдром изменяет свой суточный ритм, больному перестают помогать антациды.

Стеноз осложняет течение язвенной болезни в 6 - 15% случаев и наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарного отдела. Выделяют функциональный и органический стенозы. Стенозу характерно нарушение эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При компенсированном стенозе общее состояние больных не меняется, но нередко больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение. Субкомпенсированный стеноз проявляется выраженной интенсивной болью в подложечной области, чувством распирания живота после приема небольшого количества пищи, отрыжкой тухлым, обильной рвотой, приносящей облегчение, наличием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты приводит к развитию прогрессирующего истощения и обезвоживанию больного, что свидетельствует о декомпенсации стенозирования. В отличие от органического, клиническая картина функционального стеноза менее выражена и его признаки исчезают в фазу ремиссии.

Малигнизация. Считается, что 8 - 10% язв в последующем трансформируются в рак, однако дифференциальная диагностика данных состояний с первично-язвенной формой рака крайне затруднена.

Кроме оценки клинических симптомов для верификации диагноза проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия и проведение специфических тестов на Hp.

Общеклинические анализы при язвенной болезни малоинформативны. Однако в общем анализе крови нередко фиксируется эритроцитоз - отмечается субмаксимальное увеличение количества гемоглобина и количества эритроцитов.

Факторами, способствующими эритроцитозу, являются:

- гиперпродукция внутреннего фактора Кастла,

- повышение выработки эритропоэтина,

- нарушение обмена кобальта.

При контрастировании бариевой взвесью и проведении рентгенографии и рентгеноскопии при язвенной болезни необходим целенаправленный поиск двух групп рентгенологических признаков - "прямых" и "косвенных".

1. "ниши", или бариевого депо ("плюс ткань"),

2. дефект в области изъязвления (наиболее патогномоничен для язвенных ниш большой кривизны желудка),

3. дефект наполнения органа рубцового характера,

4. конвергенция складок на контуре вокруг ниши (вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенного дефекта слизистой оболочки,

5. симптом "указующего перста" - или симптом пальцевого втяжения (региональное втяжение вследствие спазма), называемый симптомом Де'Кервена - на противоположной стороне стенки желудка, реже двенадцатиперстной кишки,

6. деформация органа (вследствие перигастрита или перидуоденита).

1. Гиперсекреция органа (чаще имеет место при поражениях входных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки),

2. Регионарный спазм, гипермобильность определенного участка слизистой оболочки (чаще при язвенных дефектах в теле желудка),

3. Изменение эвакуаторной функции (задержка либо ускорение прохождения взвеси сульфата бария),

4. Изменение перистальтики органа (стенотическая, глубокая, антиперистальтическая зоны) - при наличии дефектов в выходных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки перистальтика усиливается, при язвенных процессах в теле желудка перистальтика не меняется, при глубоких язвах и поражениях мышечных слоев отмечаются антиперистальтические зоны,

5. Изменения тонуса органа (гипотонус, гипертонус).

Кроме вышеперечисленных признаков рентгенологические методы позволяют диагностировать прободение язв (при "проникающих нишах" выявляются дополнительные тени взвеси бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной "нише" - бариевая взвесь, жидкость, воздух), постязвенные деформации органа, рубцовые стенозы и т.д.

Морфологическая диагностика позволяет выявить признаки активности воспалительного процесса в (инфильтрация нейтрофилами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами собственной пластинки и/или эпителия). При язвенной болезни с локализацией в желудке обязательны множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология.

Существуют множество методов определения Hp-инфекции, подразделяемые на:

1. Микробиологические - "средовые" методы диагностики.

2. Морфологические (разнящиеся по видам окрасок) - с акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, по Гимзе, толуидиновым синим, Вартина-Старри.

4. Радионуклеидный - с мочевиной, меченной изитопом углерода 14С, 13С или изотопом азота 15N.

5. Иммунологические (на выявление антител) - при помощи гемагглютинации, реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресцентного, Вестерн блоттинга.

6. Генетические - при помощи молекулярной гибридизации ДНК, полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Производят забор материала во время ФГДС - используя биоптаты слизистой оболочки или мазки-отпечатки, окрашиваемые впоследствии по Папенгейму или Романовскому-Гимзе. Hp могут располагаться в слизи, и существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки, оцениваемая в 3-х степенях:

I степень - слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения при х 630,

II степень - средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зрения,

III степень - высокая (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения.

Кроме оценки степени обсемененности оценивают выраженность воспалительных процессов, степень их активности, наличие и степень выраженности пролиферативных процессов, наличие и характер метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме, тонко- и толстокишечной в слизистой оболочке желудка и в слизистой оболочки 12-перстной кишки), наличие и степень дисплазии. Также проводится исследование на наличие атипичных клеток (с целью исключения злокачественного новообразования).

Наряду с цитологическим проводят уреазный, или кампи-тест, или CLO-тест, основанный на способности изменения цвета среды в присутствии Hp (малиновое окрашивание). Кроме этого в мире широко используется уреазный дыхательный тест (13С УДТ) - неинвазивный, абсолютно безопасный, высоко чувствительный и позволяющий контролировать лечение и оценивать эрадикацию возбудителя. Исследование проводят натощак, с интервалом в 1 минуту производят забор фоновых проб выдыхаемого воздуха, затем после пробного завтрака (молоко, соки и др.) и тестового субстрата (водного раствора мочевины, меченной 13С) в течение часа через каждые 15 мин. Берутся пробы выдыхаемого воздуха с определением в нем при помощи масс-спектрометра измеряют содержание стабилизированного изотопа 13С (в норме не превышающего 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе).

Кроме цитологического исследования и уреазного теста применяют микробиологические методы с посевом материала на питательные среды (и последующей оценкой на 3-5 сутки), гистологические методы, позволяющие обнаружить Hp в биоптатах с исследованием морфологических изменений.

Иммунологические методы диагностики Hp-инфекции основываются на выявлении антител - IgA, IgG, IgM в сыворотке крови, секреторных IgA в слюне, в содержимом желудка.

Генетическими методами диагностики Hp-инфекции являются определение Hp методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также выявление Hp методом молекулярной гибридизации ДНК - позволяющей идентифицировать различные штаммы возбудителя и контролировать лечение.

Золотым стандартом диагностики Hp-инфекции считается морфологической метод – с определение возбудителя в биоптате.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

I. Язвенный анамнез, включающий в себя -

- сезонность,

- цикличность,

- характерную триаду Троицкого - наличие "светлых" промежутков (т.е. безболевых) в течение суток (связь болевых ощущений с приемом пищи), в течение года (обострения весной и осенью), в течение жизни (периоды ремиссии до 2 - 3 и более лет).

Язвенная болезнь, в отличие от симптоматических язв, должна быть зарегистрирована при отсутствии другого заболевания, приведшего к образованию дефекта слизистой оболочки, при регистрации не менее 3-х обострений, подтвержденных ФГДС.

II. Данные ФГДС - наличие дефекта слизистой оболочки и других признаков язвы (см. выше соответствующий раздел).

I. Симптомы локальной болезненности - в основном симптом Менделя, а также пальпаторная болезненность в области язвенного дефекта.

II. Изменения перистальтики и тонуса органа (гипо-, гипертонус).

III. Увеличение базальной и стимулированной секреции ("без кислоты нет язвы"!).

IV. Дополнительные рентгенологические признаки (см. соответствующий раздел выше).

V. Повышение уровня гастрина в сыворотке крови.

VI. Положительные пробы на Hp-инфекцию (см. соответствующий раздел выше).

Учитывая обилие клинических вариантов ЯБ и обилие различных ее проявлений необходимо проведение дифференциального диагноза с целью исключения как симптоматических язв, так и других сходных по признакам заболеваний. Педложено выделять симптомокомплексы "правоподреберных болей", "загрудинных болей", "болей в спине", "кишечной диспепсии" в сочетании с болями или без них", "болей вокруг пупка" в сочетании с диспепсией или без таковой. "Правоподреберные боли" требуют обязательного проведения УЗИ, биохимических тестов, ФГДС и колоноскопии для исключения заболеваний пищеварительного тракта. "Загрудинные боли", в том числе боли за мечевидным отростком, требуют проведения ЭКГ, ЭХО КГ, эзофагоскопии, рентгенологического исследования и т.д. для исключения ИБС (стенокардии), эзофагита, патологии плевры и бронхов, диафрагмы, перикардита и т.д. "Боли в спине" имеют место при язвенной болезни с локализацией язвы на задней стенке желудка, задней стенке луковицы 12-перстной кишки; при хроническом панкреатите (с преимущественным поражением тела или хвоста), при патологии забрюшинно расположенных органов - почке, аорте (аневризма, расслаивающаяся гематома), онкологической патологии (лимфогранулематоз, лимфома, саркома, опухолевые ретикулезы), патологии позвоночника (метаболически-дистрофическая или метастатическая с корешковым синдромом), требующие соответствующих обследований.

Гастринома, происходящая из островковой зоны поджелудочной железы. при данном заболевании происходит выработка клетками опухоли вещества гастрина, вызывающего изъязвление слизистой оболочки с развитием синдрома Золлингера-Элиссона, характеризующегося:

- непрерывным течением язвенного процесса в желудке,

- отсутствием рубцевания язвенного дефекта,

- патологически высокой желудочной секрецией,

- частыми желудочно-кишечными кровотечениями,

- поносами и диареей (т.к. очень кислое содержимое желудка нейтрализуется содержимым 12-перстной кишки) на фоне высокой кислотности желудочного сока.

Послеоперационные осложнения язвенной болезни подразделяются на осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся:

- острая непроходимость приводящей петли анастомоза,

- нарушение эвакуации из культи желудка и другие.

Поздние послеоперационные осложнения подразделяются на функциональные, включающие в себя:

- демпинг-синдром,

- гипогликемический синдром,

- синдром приводящей петли,

- "постваготомический синдром", и органические, включающие в себя расстройства, обусловленные дефектом операций:

- механический синдром приводящей петли,

- нарушение функции межкишечного соустья,

- желудочно-тонко-толстокишечные свищи;

а также -

- рецидивирующие пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки,

- гастрит культи желудка (гастрит С),

- расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс - хронический пострезекционный панкреатит, хронический холецистит, гепатит, энтерит, колит.

Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:

- впервые выявленная язва,

- локализация язвы в желудке,

- большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,

- стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,

- частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,

- длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.

Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Всем больным должен быть назначена базисная терапия, включающая в себя:

1. Режим, желательно в условиях стационара, т.к. амбулаторно рубцевание наступает у 30% леченных больных позднее 4-6 недели. Больному необходим покой больному (физический и психический).

2. Лечебное питание (диета 1а, 1б, 1) на весь период обострения.

3. Устранение повреждающих факторов - алкоголя, курения, повреждения лекарствами и т.д.

Фармакотерапия ЯБ включает в себя следующие принципы:

1. Подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их нейтрализацию и адсорбцию,

2. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-ти перстной кишки,

3. Усиление цитопротективных свойств слизи и щелочных секретов,

4. Стимуляцию процессов регенерации слизистой и купирование воспалительно-дистрофических изменений в ней,

5. Воздействие на инфекцию - Helicobacter pyloti (Нp),

6. Повышение резистентности организма - или иммуномодуляцию.

Антибактериальная терапия включает в себя назначение антибиотиков пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин, метициллин, карфециллин, кариндациллин, флемоксин солютаб, хиконцил), производных нитромидазола (метронидазол, тинидазол), тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин), нитрофуранов (фуразолидон), макролидов, гентамицина, производных хинолонового ряда (за исключением амифлоксацина), рифампицина, полусинтетических макролидов (кларитромицин, клацид). Следует назначать антибактериальные препараты внутрь, в достаточной дозировке, продолжительностью курса 7 - 10 - 14 дней. с обязательным назначение трихопола..

Базисными препаратами в терапии заболеваний, ассоциированных с HP инфекцией, являются Де-Нол и блокаторы протоновой помпы.

Существуют в настоящее время комбинированные препараты – солфакон; гастростат, пилобакт; пилорид, хеликоцин и др.

Требования к проведению эрадикационной терапии:

- уничтожить возбудителя как минимум в 80% случаев,

- эффективность при продолжительности не более 7-14 дней.

Что достигается назначением следующих схем:

* Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н+-К+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день -

- омепразол по 20 мг 2 раза в день, пантопразорл по 40 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день вместе с

метронидазолом 400 мг 3 раза в сутки (тинидазолом 500 мг 2 раза в сутки), + кларитромицином 250 мг 2 раза в день

или

амоксициллином 1000 мг 2 раза в день + кларитромицином 500 мг 2 раза в день,

или

амоксициллином 500 мг 3 раза в день + метронидазолом 400 мг 3 раза в день.

*Однонедельная тройная с препаратом висмута -

- коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута по 120 мг 4 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.

*Однонедельная “квадро”-терапия (особенно при антибиотикоустойчивых штаммах)-

- блокатор Н+К+АТФазы вместе с

- препаратом висмута вместе с

- тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.

Ингибируя желудочную секрецию препарат подавляет базальную и стимулированную секрецию, накапливаясь в париетальных клетках желудка, оказывает цитопротективный эффект. Ингибиторы "протоновой помпы" желудка (омепразол, омес, лосек, осид и др.) действуют в области обкладочных клеток, блокируя образование HCl, тормозя H+K+-АТФазу внутриклеточно. Препараты являются селективными, характеризуются высокой избирательностью действия и превышают эффект H2-гистаминоблокаторов и холинолитиков. Показаны при лечении часто и непрерывно рецидивирующих дуоденальных язв, рецидивах язв анастомоза после операциях на желудке, рецидивирующих эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитах, синдроме Золлингера-Элиссона.

Назначаются в два приема - утром и на ночь по 40 мг в сутки продолжительностью курса 20-30 дней. Кроме антисекреторного действия данная группа препаратов обладает выраженным противовоспалительным эффектом - омепразол стимулирует выработку простагландинов.

Блокаторов H2-гистаминорецепторов. Группа препаратов эффективна в терапии дуоденальных и медиагастральных язв.

Антациды и адсорбенты. Антацидными свойствами обладает пища. Антациды характеризуются щелочной реакцией в растворе и способностью связывать H+. Все они подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды (смесь Бурже, жженая магнезия, викалин, викаир и др.) увеличивают буферную емкость желудочного содержимого, связывая H+ и обладая способностью "защелачивать" антральный отдел, что приводит к высвобождению гастрина и стимуляции секреции HCl. При совместном применении компонентов, содержащих Ca2+ (молоко, белая глина и др.) и всасывающихся антацидов может сформироваться молочно-щелочной синдром, т.к. на фоне гиперсекреции на высоте секреторного процесса в крови может существовать компенсированный алкалоз. Вследствие этого на современном этапе всасывающиеся антациды рекомендуется применять в качестве симптоматических средств и эпизодически.

Противопоказания к их назначению: глаукома, гипертрофия и аденома простаты, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, парез кишок, рубцовый стеноз привратника; не рекомендуют их назначать при рефлюкс-эзофагите (т.к. они снижают тонус гастроэзофагеального сфинктера).

Де-Нол кроме цитопротективного действия, обладает свойством связываться и избирательно действовать на рост пилорического кампилобактера (HP), применяется за 30-40 минут до еды в растворенном виде (табл. в 1/3, жидк. форма в 15-20 мл воды) в 4 приема в сутки, курсом 28 дней. Антациды или молоко принимаются за 1 час или после препарата. Он особенно эффективен при лечении ЯБ с локализацией в 12-перстной кишке или в антральном отделе желудка. Побочные эффекты - посветление языка, потемнение кала; противопоказан при сопутствующей почечной патологии и наличии беременности.

Сукральфат (вентер). При его применении в кислой среде желудка происходит процесс полимеризации гидрогенсульфата сахарозы с образованием вязкой пастообразной субстанции, что защищает слизистую оболочку от повреждающего действия HCl, желчных кислот. Кроме того, препарат , связываясь с белками мышечных волокон поврежденных участков слизистой оболчки дна язвы, предупреждает связывание последних с пепсином, тем самым нейтрализуя кислотно-пептический фактор. Вентер не всасывается и почти лишен побочных эффектов, но иногда вызывает запоры, сухость во рту, аллергию. Назначается в дозе 4 гр. в сутки 4-х кратно, за 40 минут до еды и на ночь, возможно длительное применение. Перспективен в сочетании с H2- блокаторами гистаминорецепторов как в период обострения, так и в качестве профилактического средства.

Пленкообразующие препараты (в основном гидролизаты корня солодки - лакрицы) обладают также антипептическим действием адсорбируя пепсин, связывая HCl, обладая минералокортикоидным действием, что способствует уменьшению ретродиффузии H+, тем самым обеспечивая созревание эпителиальных клеток слизистой оболочки, увеличивая продолжительность жизни слизеобразующих клеток, вырабатывающих качественно полноценную слизь. Результаты лечения язв биогастроном высоки, но продолжительное лечение ограничено побочными эффектами - задержкой натрия и воды с развитием отеков, повышением АД, возможным развитием гипогликемии.

Цитопротективным действием обладают и опиоидные пептиды - аналоги лейцин-энкефалина - даларгин, сандостатин, дебридат и соматостатин. Препараты действуют как наркотики, подавляют все виды секреции и воздействуют на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, тормозя ее, что и послужило поводом для лечения диареи различной этиологии. Однако применение их ограничено кратковременностью действия и необходимостью парентерального введения.

Побочные эффекты - сонливость, астения, повышенная возбудимость, набухание молочных желез и выделения из них - обусловлены повышением синтеза пролактина.

Активно используются переменные токи (КВЧ и др.), бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная гимнастика и психотерапия. Противопоказаниями к назначению физических факторов являются острая стадия, угрожающая перфорацией, пенетрация язвы в другие органы, стеноз привратника, наклонность к кровотечению, подозрение на малигнизацию.

3. Стеноз привратника с выраженными эвакуаторными нарушениями.

1. Наличие нескольких эпизодов желудочного кровотечения в анамнезе (в том.числе после ушивания язвы),

2. Малигнизация,

3. Отсутствие заживления в течение 4-х и более месяцев.