По данным патологоанатомических исследований цирроз печени обнаруживают в 1-3% всех аутопсий. На долю микронодулярного цирроза печени приходится примерно 40% от числа всех форм данного заболевания. По данным ВОЗ смертность от цирроза печени составляет 10-20 на 100 000 населения. Среди причин смерти в США он занимает 4 место, в Германии - 10.

Выделяют 3 этиологические группы при циррозах печени:

2. циррозы со спорными факторами - на фоне белковой и витаминной недостаточности;

3. циррозы не установленной этиологии - или криптогенные, составляющие до 26% и более.

В этиологии циррозов ведущую роль отводят:

1. вирусам гепатита В и особенно С;

2. алкоголю;

3. венозному застою на фоне недостаточности кровообращения.

Некроз гепатоцитов приводит к спадению ретикулинового остова на месте погибших клеток и образованию ограниченного рубца. При этом, сосуды портального тракта приближаются к центральной вене, что создает условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды близлежащих неповрежденных участков печени, нарушению кровоснабжения расположенных рядом участков печени, подвергающихся затем ишемизации и некрозу. Происходит выделение веществ, стимулирующих регенерацию, и последующее появление узлов-регенератов, сдавливающих сосуды и нарушающих кровообращение в печени. Новообразованная соединительная ткань соединяет центральную вену с портальными трактами и фрагментирует печеночную дольку на ложные дольки, которые окружаются соединительнотканными перегородками, содержащими кровеносные сосуды, соединяющие нормальные кровеносные пути с ветвями печеночной вены.

Т.о. формируются внутрипеченочные порто-кавальные анастомозы. При этом кровь поступает сразу в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, что ведет к ишемии и некрозу их паренхимы. Возникает новообразованный узлами-регенератами портальный тракт, развиваются новые анастомозы между воротной веной, печеночной артерией и печеночной веной - т.е. кава-кавальные. Все вышеперечисленные механизмы приводят к нарушению архитектоники и к развитию новых узлов регенерации.

В основе первичного билиарного цирроза лежит асептический деструктивный идиопатический холангит, холангиолит, определяющий внутрипеченочный холестаз.

Отечно-асцитический синдром и портальная гипертензия тесно связаны друг с другом. Синдром портальной гипертензии представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены.

В зависимости от степени ПГ она клинически подразделяется на 4 стадии: 1 стадия – доклиническая - гемодинамические нарушения минимальны; 2 стадия - гепато-и спленомегалия; 3 стадия - резко выраженная клиника с развитием каллатерального кровообращения, венозным застоем, с гипертензией в системе v.portae, с асцитом, но без кровотечений; 4 стадия - не поддающийся терапии асцит, повторяющиеся кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии желудка, геморроидальных вен.

Асцит - это накопление жидкости в брюшной полости, представляющей собой ультрацитрат плазмы, содержащей 10-20 г/л белка. Вследствие сдавления нижней полой вены асцитической жидкостью, а также вследствие гипоальбуминемии может развиться отек нижележащих частей тела - 10% больных имеют правосторонний плевральный выпот, обусловленный движением асцитической жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, повышением портального давления и дефектом диафрагмы.

Отечно-асцитический синдром. III и IV стадии портальной гипертензии обусловлены резким повышением гидростатического и падением онкотического давления в системе воротной вены. К спленомегалии присоединяется нарушение ее функции и развивается синдром гиперсппленизма, проявляющийся разрушением форменных элементов крови с развитием панцитопении (анемии, лейкопении, тромбоцитопении).

На этом фоне имеет место и синдром гепатоцеребральной недостаточности, возникающий вследствие выраженных нарушений функции печени и/или массивного портосистемного сброса крови. Клинически этот синдром представляет собой портокавальную, экзогенную (вследствие портокавальных анастомозов), либо смешанную с эндогенной (печеночно-клеточной недостаточностью) - на фоне массивных некрозов паренхимы печени, печеночную кому.

2. Возникают нарушения кислотно-щелочного и водно-электро-литного обменов, приводящих к расстройству гемодинамики. В крови и тканях увеличивается содержание аминокислот и продуктов их окисления (фенола, индола, метилмеркантанов, особенно b -фенилэтиламина, октонамина и других, являющихся нейромедиаторами). Также накапливаются пировиноградная, молочная, низкомолекулярные жирные кислоты, развиваются гипогликемия, дефицит коэнзима-А, К, Na, стимулированной АТФ-фазы, повышается транспортная проницаемость.

В результате всех этих биохимических нарушений:

1. угнетаются процессы биологического окисления в мозге;

2. уменьшается продукция энергии в мозговой ткани;

3. падает мембранный потенциал мозговых клеток;

4. происходит поражение передачи возбуждения в синапсах;

5. наступает угнетение деятельности ЦНС.

Это приводит к неспецифическим психическим и неврологическим расстройствам.

Гиперспленизм при циррозе обусловлен поражением всей ретикуло-эндотелиальной системы, спленогенным торможением костно-мозгового кровообращения, образованием антител к форменным элементам крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке. Торможение пластинкообразования приводит к тромбоцитонемии.

Тромбоцитопения и низкая активность тромбоцитов являются причиной развития геморрагического синдрома. Здесь также имеет место и ДВС-синдром,могущий возникать при декомпенсированном циррозе с портальной гипертензией. Его развитию способствуют лихорадка, внутрисосудистый стаз, декомпенсация функции печени, иммунологические нарушения, дисфункция системы СМФ, гипоксия и ацидоз.

ДВС-синдром приводит к обширному депонированию фибрина, снижению содержания фибриногена, протромбина, факторов V и VIII, тромбоцитов. Образующиеся продукты разрушения фибрина активируют факторы VII, IX, X и их сывороточные формы, а иногда и фактор VIII, активизируется фибринолитическая система.

ДВС-синдром может быть острым, подострым и хроническим, характеризуется нарушением функции поражении органов, геморрагической пурпурой и кровотечениями.

В печени при ДВС-синдроме возникают очаговые некрозы, облитерация печеночной вены, в кишечнике - кровоизлияния с развитием псевдомембранозного колита, в почках - некрозы коркового слоя, в коже - геморрагии (от петехий до экхимозов), некрозы, гангрена.

На фоне этих изменений возникают кожные, подкожные кровоизлияния, носовые, желудочно-кишечные, легочные, почечные кровотечения, олиго- и анурия с повышением в крови азотистых шлаков.

Общность кровообращения и соответственно нарушения в воротной вене приводят к поражениям поджелудочной железы, кишечника. Частью, это обусловлено и общностью этиологических факторов.

Вследствие портальной гипертензии возникают изменения сердечно-сосудистой системы. Имеется прямая связь этих изменений со степенью патологического процесса и выраженностью печеночной недостаточности - чем глубже поражения печени, тем выраженнее гиперкинетический синдром, при котором повышаются МОК, УОК, ОЦК, сердечный индекс. Механизм гиперкинетических проявлений обусловлен большим выбросом гистамина, серотонина и недостаточной их инактивацией в пораженной печени. Выявляются гипотония и компенсаторная тахикардия.

Желтуха наиболее ярко выражена при первичном билиарном циррозе (ПБЦ). В подавляющем большинстве случаев желтуха сочетается с холестазом. Здесь имеет место преимущественно внутрипеченочный холестаз с задержкой желчи в пределах желчных капилляров портальных трактов. На начальных этапах задерживаются преимущественно желчные кислоты, а не билирубин и начальными проявлениями является кожный зуд, а не желтуха. Задержка на клеточном уровне приводит к тому, что каналикуллярная желчь не содержит билирубина, что, в свою очередь, вызывает нарушение конъюгации последнего.

ПБЦ протекает в 4 стадии.

I Стадия - повреждение септальных и межлобулярных желчных капилляров.

II Стадия - дуктулярной пролиферации, при которой развивается асептический холангит, портальные тракты еще не изменены, морфологически имеют место сочетания регенерации и холестаза.

III Стадия - для нее характерна инфильтрация по портальным трактам, рубцевание, микроскопически - преобладание гистиоцитов.

Еще нет деструкции дольки и печень сохраняет большие размеры. Отсутствие деструкции создает предпосылки для более позднего развития портальной гипертензии.

IV Стадия - клинически это типичная картина цирроза печени с наличием деструкции органа, узлов - регенераторов и портальной гипертензии.

Вторичный билиарный цирроз отличается от первичного наличием блоков на более низких уровнях:

1. лобарном (уровень дольковых протоков);

2. лобулярном;

3. каналикулярном.

Как и при ПБЦ, вторичный билиарный цирроз определяют холестаз, перилобулярный фиброз и развитие цирроза с гипертензией желчных ходов, но на более высоком уровне. Однако при вторичном билиарном циррозе нет тенденции к самопрогрессированию. Патогенетически выделяются:

1 блок (лобарный) - может распространяться от ворот печени до большого дуоденального соска 12-перстной кишки, он возможен при врожденной атрезии и гипоплазии протоков, при холелитиазе, желчнокаменной болезни, при опухолях и стриктуре общего желчного протока, первичном склерозирующем холангите;

2 блок (лобулярный) - развивается уже внутри печени, но не вне долек. У детей билестаз обусловлен гипоплазией и аплазией, у взрослых - внутрипеченочным холангитом (может быть даже на фоне колита);

3 блок (каналикулярный) - это дефект синтеза желчных кислот (как правило врожденный), медикаментозный холестаз. Эту форму цирроза связывают с определенной генетической предрасположенностью.

1. макронодулярный (крупноузловой);

2. микронодулярный (мелкоузловой);

3. смешанный макро- и микронодулярный (неполный септальный);

4. первичный билиарный.

II. По этиологии на:

1. вирусные (вирус гепатита В, С, D и др.);

2. алкогольные;

3. токсические (медикаменты и химические вещества);

4. связанные с врожденными нарушениями метаболизма:

4.1. галактоземия;

4.2. болезни накопления гликогена;

4.3. тирозиноз;

4.4. врожденная непереносимость фруктозы;

4.6. талассемия;

4.7. гиперметионинемия;

4.8. болезнь Вильсона;

4.9. перегрузка железом (гемохроматоз).

5. последствия обтурации желчных путей. - вторичный билиарный цирроз печени;

6. вторичный цирроз печени при пассивном венозном застое (кардиогенный);

7. криптогенный (не установленной этиологии).

III. От выраженности печеночно-клеточной недостаточности на:

1. компенсированный;

2. субкомпенсированный;

3. декомпенсированный.

IV. Степень портальной гипертензии:

1. I-стадия (доклиническая);

2. II-стадия (умеренно выраженная);

3. III- стадия (резко выраженная);

V. Активность процесса:

1. активный;

2. неактивный.

• билирубин < 2 мг%;
• альбумин > 3,5 г%;
• притромбиновый индекс 60-80;
• печеночная энцефалопатия и асцит – отсутствуют.

Стадия субкомпенсации – класс В – 7-9 баллов:

• билирубин 2-3 мг%;
• альбумин 2,8-3,4 г%;
• притромбиновый индекс 40-59;

печеночная энцефалопатия I-II ст.;

асцит – транзиторный, небольшой.

Стадия декомпенсации – класс С – более 9 баллов:

• билирубин > 3 мг%;
• альбумин 2,7 г% и менее;
• притромбиновый индекс 39 и менее;

печеночная энцефалопатия III-IV ст.;

асцит торпидный, большой.

Клинически ПГ подразделяется на 4 стадии:

I Стадия - доклиническая, больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в правом подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.

II Стадия - выраженные клинические проявления. Субъективно и объективно определяется тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.

III Стадия - резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений.

15. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: нарушения переваривания и всасывания, наличие рефлюкс-эзофагита, недостаточности кардии и эрозии слизистой пищевода (вследствие микротромбозов на фоне повышения внутрибрюшного давления при асците, присоединения инфекции HP), формирование вторичного хронического гастрита, обусловленного токсическим воздействием на слизистую оболочку желудка, язв желудочно-кишечного тракта (те же причины, что и при развитии эрозий и гастрита). Глубоким расстройствам при циррозе печени подвергаются эндокринная и нервная системы

О воспалительно-некротической активности цирроза свидетельствуют:

- коньюгированная гипербилирубинемия;

- повышение показателя - тимоловой пробы приблизительно до 8 Ед;

- гипергаммаглобулинемия (приблизительно до 30%);

- гиперферментемия - увеличение АЛТ и АСТ, не столь высокое, как при хроническом гепатите, и незначительное при коме и терминальных стадиях цирроза.

Дополнительные критерии:

- повышение уровней IgA, M, G;

- выявление антител к компонентам печеночной клетки;

- снижение компелементарной активности плазмы;

- угнетение бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ);

- угнетение (РТМЛ - реакция торможения миграции лимфоцитов в присутствии HBs Ag и других антигенов);

- повышение числа супрессорных цитотоксических клеток (ОКТ 8+).

Морфологическая оценка необходима для оценки степени активности воспалительной реакции в печени идентифицируется гистологически и активность проявляется теми же, что и при хроническом гепатите признаками - лимфогистиоцитарной инфильтрацией, дистрофией и некрозами гепатоцитов.

Декомпенсация цирроза определяется на основании признаков печеночно-клеточной недостаточности и/или осложнений портальной гипертензии.

Паренхиматозная декомпенсация (печеночно-клеточная недостаточность) есть следствие уменьшения числа функционирующих клеток печени и проявляется:

- снижением синтетической и обезвреживающей функции печени;

- нарушениями микроциркуляции;

- кровотечениями из варикозно расширеннных вен желудочно-кишечного тракта;

- появлением не исчезающего без применения диуретиков асцита и периферических отеков;

- развитием системной портоковальной энцефалопатии.

Методы инструментальной, сероргической, вирусологической, иммунологической, инструментальной диагностики те же, что и при хронических гепатитах, лишь добавляются:

- лапароскопия с целью визуализации органов брюшной полости и взятия биопсии;

- исследование асцитической жидкости при проведении абдоминального парацентеза;

- анализ крови на a -фетопротеин (с целью исключения первичной гепатоцеллюлярной карциномы);

- кровь на карцино-эмбриональный антиген ( с целью исключения новообразования в желудочно-кишечном тракте);

- ФГДС и RRS - с целью диагностики варикозно-расширенных вен пищевода и прямой кишки;

- исследование кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и электоролитов крови;

- допплеровская сонография сосудов печени и селезенки (с целью верификации портальной гипертензии и дифференциальной диагностики портальной гипертензии и недостаточности кровообращения);

- но главным и решающим в диагностике цирроза все же является пункционная биопсия печени, которая играет ведущую роль в верификации диагноза. При циррозах появляются деструктивные процессы в печени: узлы-регенераты и образуются ложные дольки с нарушением архитектоники органа.

2. Кровотечения из варикозно-расширенных вен желудочно-кишечного тракта.

3. Тромбоз воротной вены.

4. Гепаторенальный синдром.

5. Формирование рака печени (гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного).

6. ДВС-синдром.

7. Анемия.

8. Присоединение интеркурентных инфекций с формированием патологических процессов в бронхолегочной системе, развитием "спонтанного" перитонита, сепсиса, являющихся проявлением синдрома гиперспленизма и гранулоцитопении, или синдрома иммунологической недостаточности.

9. Электролитная кома (с четкой связью с диуретической терапией) с постепенным развитием, обусловленная гиперкалиемией и гипонатриемией.

При декомпенсированном циррозе остаются в живых через 3 года лишь 11-40% больных. При наличие асцита продолжительность жизни составляет 3-5 лет, летальность при печеночной коме - 80-100%. При осложнение перитонитом гибнут 50% больных.

Трудоспособность больных ограничена. Они являются глубокими инвалидами (I-II группы).

2. Режим: в период обострения необходим постельный режим, вне обострений - ограничение физической активности.

3. Диета: стол N5. Но есть особенности в назначении лечебного питания: так как возможен риск развития пептических эзофагитов и гастритов, то не желательна обильная еда перед сном. Необходимо ограничение поваренной соли до 2 граммов в сутки.

3. С учетом развития дефицита витаминов назначают витамины - по 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина, 1 мг фолиевой кислоты, ретинол (витамин А) - 100 000 ЕД, эргокальциферол (витамин Д) -100 000 ЕД, токоферол (витамин Е) - 100 мг, викасол (витамин К) - 5 мг и препараты кальция по 0,5 г 3 р/сутки.

5. С целью ограничения роста соединительной ткани назначают Д-пенициламин, колхицин, азатиоприн.

7. Больным активными формами циррозов с ярким мезенхимально-воспалительным синдромом проводят терапию по схеме лечения хронического гепатита с умеренной активностью.

9. Средства, улучшающие метаболизм в органах - целесообразно применение рибоксина, ретаболила, цитохрома С, иназие F и т.д.

10. Плазмаферез дает некоторый положительный эффект.

12. При гипопротеинемии назначают белковые гидролизаты, препараты плазмы.

13. При ДВС-синдроме применяются гепарин, дипиридамол, ингибиторы протеолитических ферментов, низкомолекулярные декстраны, свежезамороженная плазма, переливания 4-8 гр/сут фибриногена, тромбоцитарной массы, сеансы плазмафереза с удалением 600-800 мл плазмы больного и замещением ее свежезамороженной донорской, трентала, курантила, крови.

14. Лечение гепатоцеpебpальной дистpофии требуют назначать пенициламин, купpенил, металкаптаза (содеpжащая 0,15 гp пеницилламина), купpид (тpиентин).

15. С целью улучшения элиминации Zn - рекомендуют внутрь прием аскорбиновой кислоты (0,3-1,0 гр).

16. Для лечения печеночной энцефалопатии необходимо:

- вводить в/в, капельно растворы Рингера-Локка в количестве 500-700 мл с добавлением сульфата магния;

- лактулезу (т.к. она мешает всасыванию аммиака) через зонд или внутрь по 15 гр каждый час = суточная доза 30-70-110-120 гр, (до 2-3 кратного опорожнения кишечника), можно применять клизмы с лактулозой до 2 раз/сут (300 мл сиропа лактулозы развести в 700 мл воды), с профилактической целью препарат назначается в дозе 30-50 мл; можно променять и порошок лактиол;

- плохо всасываемые антибиотики широкого спектра (с целью подавления роста патогенной флоры и образования в кишечнике токсинов) при развитии ПЭ на фоне шунтирования крови по портокавальным анастомозам. Это препараты - неомицин, парамомицин канамицин (из-за нефро- и ототоксического эффекта практически не используются), рифаксимин (в суточной дозе 1200 мг.), ципрофлоксацин на 5-7 дней;

- применяют сифонные клизмы (с целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки);

- для связывания аммиака в крови и усиления обезвреживания его в печени - в/в, капельно орницетил в дозе 4-8 гр в сутки в 5% растворе глюкозе, орнитин-аспарат (ОА) в дозе 9-18 гр/сут. per os, 20-40 гр/сут. в/в, орнитин-a -кетоглюторат (a -КГ), бензоат натрия в дозе 10 гр., гепамерц. Иногда был положительный эффект при лечении антагонистами бензодиазепина - флумазенилом (0,4-1 мг препарата в/в), уменьшающим тормозные процессы в ЦНС;

- для борьбы с энцефалопатией испытывают аминокислоты с разветвленной цепью: гепатамин в сочетании с 80-120 г аминокислот в сутки;

- внутривенное введение электролитов, содержание которых снижено, применение пищевых добавок с цинком.

17. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен включает в себя ряд методик:

1. хирургические;

2. малоинвазивные методы -

- склеротерапию при проведении эндоскопии (с введением склерозирующих средств типа этаноламина, натрия тетрадецилсульфата или этанола), и

- чрезкожную чрезпеченочную эндоваскулярную эмболизацию;

3. медикаментозные препараты -

- вазопрессин (антидиуретический гормон), вызывающий сужение артериол органов брюшной полости, тем самым уменьшение кровотока и давления в воротной вене - вводят с дозы 0,4 ЕД/мин. до 0,6-0,8 ЕД/мин.;

- питуитрин (аналог вазопрессина) в/в в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы (15-20 мин.), затем в дозе 5-10 ЕД через каждые 30-40 мин.;

- терлипрессин (глипрессин, реместип - аналог вазопрессина) в дозе 1 мг. на 400 мл физиологического раствора в/в в течение 20-40 мин. 2 раза/сут.;

- нитроглицерин, натрия нитропруссид, перлинганит - в/в, со скоростью 10-15 кап/мин.;

- вазопрессин рекомендуют сочетать с нитроглицерином для смягчения побочных эффектов сосудосуживающего эффекта вазопрессина;

- пролонгированные нитраты - наиболее часто используют изосорбида 5-мононитрат, изосорбида динитрат, нипрадол;

- сандостатин (октреотид) в дозе 0,1 мг. каждые 2 часа в течение 2 суток, соматостатин с дозы 250 мкг в/в, затем постоянная инфузия со скоростью 250 мкг/ч 2-4 суток;

Также применяют введение баллонного зонда Блекмора и трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Для лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен в остром периоде назначают вазопрессин и его аналоги, соматостатин, нитроглицерин.

Для профилактики кровотечений рекомендуются b -адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевых каналов.

18. При неэффективности консервативной терапии назначают оперативное лечение - пересадку печени.