Хронические гепатиты - это полиэтиологическое заболевание печени воспалительной
природы, продолжающееся без улучшения 6 и более месяцев. Хронические гепатиты
относятся к группе диффузных хронических воспалительных заболеваний печени
(ДХВЗП или ДВЗП).
По данным литературы
распространенность хронического гепатита оценивается в 5-6 случаев на 10000
человек
1. Вирусы гемоконтактных гепатитов, герпесвирусы.
2. Аутоиммунные.
3.
Лекарственные – (облигатные и факультативные). Известно более 200 потенциально гепатотоксических лекарств.
4. Криптогенные
(при ПСХ, ПБЦ).
5. Генетические.
6. Алкоголь.
1. Наследственность
2. Парентеральные
вмешательства – переливания препаратов крови, экстракорпоральная терапия,
операции, наркомания и т.д.
3. Инфекции
(туберкулез, сифилис, малярия и многие др.) - поражение печени наступает либо
вследствие непосредственного воздействия возбудителя, либо как ответ на контакт
с высокотоксическими лекарственными веществами, применяемыми для их лечения.
4. Хронические
заболевания.
5. Злоупотребления
алкоголя.
Хронический гепатит - это
деструктивный процесс в печени, идущий с некрозами, соединительнотканными
разрастаниями по портальным трактам, но без образования ложных долек. В основе
патологических процессов, формирующих патогномоничные
диагностические признаки, лежат процессы:
1) повышения проницаемости мембран гепатоцитов;
2) снижения в гепатоцитах
синтетических процессов и дезактивации токсических метаболитов;
3) нарушения процессов депонирования в органе;
4) сдавления желчных
ходов с нарушением экскреции желчи;
6) активация мезенхимальной
ткани;
7) нарушение иммунных реакций.
Под воздействием неспецифических
этиологических факторов формируются специфические гепатологические
синдромы - цитолиз, холестаз,
мезенхимального воспаления, гепатодепрессивный,
желтушный.
Цитолиз обусловлен нарушениями
проницаемости и деструкцией мембран гепатоцитов,
сопровождается гиперферментемией.
Мезенхимальное воспаление обусловлено
активацией СМФ, иммунными механизмами (клеточными, гуморальными, аутоиммунными)
и проявляется увеличением в крови белков острой фазы, диспротеинемией,
изменениями осадочных проб (тимоловой, сулемовой), гипериммуноглобулинемией,
появлением аутоантител к органеллам и структурам гепатоцитов.
Холестаз обусловлен
увеличением объема гепатоцитов, сдавлением
вследствие этого желчных ходов и нарушением оттока желчи (внутрипеченочный холестаз).
Внепеченочный холестаз обусловлен обтурацией
крупных желчных протоков
Гепатодепрессивный синдром обусловлен нарушением функциональных
метаболических процессов в печени В гепатоцитах происходят нарушения многих биохимических
реакций, таких как образование АТФ, регуляция ионного состава цитоплазмы, ее осмолярности и др. синтетических процессов, что проявляется
нарушениями свертывания крови, гипоальбуминемией,
изменением активности холинэстеразы, накоплением в
крови свободного холестерина и в более поздних стадиях - токсических
метаболитов (мочевой кислоты, аммиака и др.).
Желтуха обусловлена нарушениями захвата и
транспорта билирубина, его связывания с глюкуроновой
кислотой.
Тяжесть патологического процесса и
степень активности определяют параметры синдромов цитолиза и мезенхимального воспаления.
(Рекомендации (IWP, WCOG 1994 год). Лос - Анджелес.)
Хронические гепатиты и циррозы
- аутоиммунный гепатит,
- хронический гепатит В,
- хронический гепатит D,
- хронический гепатит C,
- хронический вирусный гепатит (не
характеризуемый иным образом),
- хронический гепатит, не
классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный,
- хронический лекарственный гепатит,
- первичный билиарный
цирроз,
- первичный склерозирующий
холангит,
- заболевание печени
Вильсона-Коновалова,
- болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.
Третьим Российским Конгрессом
"Человек и лекарство" принят "Протокол" по хроническим
гепатитам, и к выше названной классификации рекомендовано добавить:
1. 3 степени
активности - I (минимальную), II (умеренную) и III (выраженную), с использованием индекса гистологической
активности (ИГА) R.G. Knodell et
al. (1981 г.) -
ИГА от 1 до 3 баллов характеризует
"минимальный" хронический
гепатит (ХГ), при нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о
"мягком" ХГ, 9-12 баллов
отражают "умеренный", а 13-18
- "тяжелый" ХГ.
Либо
3 степени лабораторной активности:
1 степень (высокая) -
увеличены связанный билирубин и ферменты более чем в 5
раз превышают норму, гамма-глобулины - более чем в 2
раза, выражены изменения осадочных проб (тимоловая, сулемовая);
2 степень (умеренная)
- увеличение показателей в 1,5-2 раза;
3 степень
(минимальная) - увеличение показателей менее чем в 1,5 раза.
2. 4 степени
фиброза печени по V.J. Desmet et al.);
I - слабый (портальный и перипортальный фиброз и расширение портальных трактов);
II - умеренный (перипортальный фиброз, портопортальные
септы);
III - тяжелый (портопортальные и/или протоцентральные
септы, фиброз с нарушением строения печени, но не цирроз);
IV - цирроз печени.
3. 3 типа
аутоиммунных гепатитов.
I ТИП - люпоидный гепатит. При нем обнаруживают в высоких титрах АТ
к гладкой мускулатуре, антинуклеарные АТ, АТ к
мембранным антигенам гепатоцитов (SMA, ANA, анти-LMAg).
II ТИП -
характеризуется наличием АТ к микросомальным
антигенам печени и почек (LKM - liver kidney microsome) - LKM-1 против цитохрома p450 II DG и/или антител к компонентам гепатоцитов LC-1 типа. Здесь имеют место не высокая гипергаммаглобулинемия,
низкий уровень IgA, большое разнообразие системных
проявлений.
III ТИП - при нем
обнаруживают АТ к растворимому печеночному антигену (SLA) и отсутствуют ANA, анти-LKM.
В клинике ХГ диагностическое
значение имеют 4 основных патофизиологических синдрома - гепатодепрессивный (или
недостаточности гепатоцитов), мезенхимально-воспалительный,
цитолитический и холестатический.
Но описаны около 20 клинических синдромов, описанных в гепатологии,
так или иначе связанных патогенетически между собой,
имеющих различную степень выраженности при разных формах хронических гепатитах.
I. Цитолитический синдром. Выделяют 3 степени тяжести цитолитического синдрома – легкую, средней тяжести и
тяжелую. В начальных его проявлениях снижается толерантность к алкоголю, затем
присоединяются астено-вегетативные
растройства, слабость, снижение работоспособности,
лабильность настроения, в последующем – сопор, ступор и кома.
Выделяются 2 стадии цитолитического синдрома:
1. биохимическая, преморфологическая - обратимая;
2. морфологическая - необратимая.
Диагностируется по биохимическим
параметрам. В крови увеличивается содержание ферментов (АСТ, АЛТ, альдолазы и т.д., микроэлементов - меди, железа, марганца),
витамина В12. Клинически же он представлен всеми синдромами и
печеночно-клеточной недостаточностью.
II. Мезенхимально-воспалительный синдром.
Клиническими проявлениями являются гипертермия (как следствие интоксикации и
нарушения инактивации в печени пирогенов),
полиартралгии, лимфоаденопатии,
гепато-
и спленомегалия, увеличение СОЭ, лейкопения или
лейкоцитоз, эозинофилия, васкулиты
(кожи, почек, легких и т.д.), увеличение содержания a2- и g-глобулинов, появление LE-клеток, РФ
и антинуклеарных антител.
III. Гепатодепрессивный синдром или
печеночно-клеточная недостаточность - проявляется в широком диапазоне - от
астеновегетативных расстройств, до "синдрома отсутствия печени" или
печеночной энцефалопатии (сопор, ступор, прекома,
кома).
В периоде обострения ХГс минимальной или умеренной степенью активности
развивается преходящая печеночно-клеточная недостаточность, проявляющаяся
преходящими нервно-психическими нарушениями, снижением памяти, депрессией,
сонливостью, периодически сменяющейся бессоницей
(сонливость днем и бессоница ночью), бесспокойством, возбудимостью, дизартрией,
"хлопающим" тремором, геморрагическими проявлениями. При максимальной
степени активности гепатита может развиться синдром "отсутствия
печени", или печеночная энцефелопатия, где
достоверным критерием тяжести процесса является глубина нервно-психических
расстройств.
Выделяют 4 стадии печеночной
энцефалопатии:
I - стадия прекомы
(ЭЭГ-эхоэнцефалограмма без особенностей);
II -
развивающаяся кома ("хлопающий тремор", выявляются изменения на ЭЭГ);
III - ступор, проявляющийся
психозом, сонливостью, тремором, на ЭЭГ фиксируются постоянные изменения;
IV -
собственно кома, проявляющаяся потерей сознания, снижением мышечного тонуса,
отсутствием реакций на болевые раздражения, грубыми и постоянными изменениями
на ЭЭГ.
Биохимия: в сыворотке крови -
снижение в 3-4 раза уровня альбуминов, активности холинэстеразы,
факторов свертывания - протромбина, проакцелерина, проконвертина и т.д. и увеличение содержания аммиака и
других шлаков в артериальной крови и в спинномозговой жидкости. В крови
увеличиваются содержание аминокислот и продуктов их окисления (фенолов,
индолов, метилмеркаптанов), особенно b-фенилэтиламина, октонамина,
являющихся нейромедиаторами. Накапливаются
пировиноградная, молочная и низкомолекулярные жирные кислоты, развивается
гипогликемия, дефицит коэнзима А,
микроэлементов - К, Na и др., стимулированной АТФ-азы, повышается транспорт проницаемости.
IV. Холестатический синдром. Клинически проявляется
кожным зудом, гиперпигментацией кожи, желтухой, расчесами, ксантематозом
и ксантелазмами (вследствие отложения липидов в
коже), гепатомегалией. При длительном холестазе возникают расстройства зрения в темноте, кровоточивость,
оссалгии (вследствие нарушения всасывания
жирорастворимых витаминов). В сыворотке крови выявляются гипербилирубинемия,
преимущественно за счет конъюгированного (связанного, прямого) билирубина,
увеличение содержания ферментов - щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы
(ГТП), лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5-нуклеотидазы
(5-НТД), жирных кислот, холестерина, меди, уменьшение или исчезновение
уробилина в моче.
V. Синдром
желтухи. Проявляется желтушным окрашиванием слизистых оболочек и кожи,
обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Биохимические изменения - гипербилирубинемия в основном за счет прямой (связанной)
фракции, уробилинурия мочи, отсутствие стеркобилина в кале. Гипербилирубинемия
считается печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина
составляет конъюгированный (прямой, связанный).
VI. Диспептический, развивающийся вследствие
расстройства пищеварения и имеющий место также приблизительно в 100% случаев.
Проявляется снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой и другими неспецифическими
жалобами.
VII. Гепаталгический - боли в области печени появляются просле физической нагрузки, обильного приема пищи. Боль,
или скорее чувство тяжести в правом подреберье возникают вследствие растяжения глиссоновой капсулы печени.
VIII. Гепатомегалический -
увеличение размеров печени вследствие происходящих в ней воспалительных
процессов определяется у 90-100% больных.
IX. Кожный
синдром –«печеночные стигматы». Обусловлен
сложными нарушениями - в обмене холестерина, гормональными сдвигами. Выявляются
ксантомы, ксантелазмы, телеангиэктазии, пальмарная
эритема - вследствие отложения холестерина и гиперэстрогенемии.
Это так называемые "печеночные стигматы".
X.
Геморрагический синдром. На коже и в подкожной клетчатке выявляются
кровоизлияния - от петехий до экхимозов, отмечаются
кровоточивость десен, носовые кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка,
геморроидальных вен. В сыворотке крови уменьшается количество тромбоцитов,
протромбина, удлиняется время свертывания и ретракции
кровяного сгустка.
XI.
Эндокринные расстройства. При хронических поражениях печени характерны в
различной степени выраженности эндокринологические расстройства - от синдрома
Кона до расстройств, обусловленных гиперэстрогенемией
и гипоандрогенемией. Проявляются импотенцией,
бесплодием, нарушениями менструального цикла, гирсутизмом и "мускуляризацией" женщин, “феминизацией” мужчин, вплоть
до увеличения у них молочных желез, изменениями оволосения.
Первыми признаками являются изменения оволоснения, отсутствие
оволоснения в подмышечных впадинах, гинекомастия,
гипотония, брадикардия, гиперпигментация открытых частей тела, плотные отеки по
типу микседематозных.
XII. Неврологические расстройства. При
хронических гепатитах, полирадикулоневриты,
"атрофия" мышц плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена.
XIII. Трофические расстройства -
"белые ногти", пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в
виде "часовых стекол".
XIV. Спленомегалия -
встречается не более чем в 30%, и чаще при аутоиммунных гепатитах.
XVII. Синдром
гиперспленизма - наиболее характерен для циррозов
печени, но может быть и при хронических гепатитах, чаще при аутоиммунном
гепатите. Проявляется панцитопенией (анемией,
лейкопенией, тромбоцитопенией) на фоне увеличенной в размерах селезенке.
XVIII. Отечно-асцитический
синдром обусловлен нарушениями белкового обмена и портальной
гипертензией. Обычно при хронических гепатитах не резко выражен.
XIX. Синдром
портальной гипертензии - обусловлен повышением давления в бассейне воротной
вены, связанным с наличием препятствия оттоку крови.
XX.
Гепаторенальный синдром - это развитие вторичного гломерулонефрита:
появление протеин-, цилиндр-, гематурии, олигурии, азототемии.
XXI.
Гепатокардиальный синдром обусловлен наличием дистрофических расстройств
миокарда.
XXII.
Гепатопанкреатический синдром, обусловлен поражением вирусами панкреатоцитов с развитием хронического панкреатита.
Лабораторная и инструментальная
диагностика
1. Цитолитический
синдром - повышение в крови индикаторных ферментов (энзимов):
АЛТ, АСТ, ЛДГ общ, ЛДГ5; ферритина,
сывороточного железа, меди, витамина В12;
2. Холестатический
синдром - повышение в крови ЩФ, Г-ГТП, ЛАП, 5-НТД, билирубина общего и
связанной фракции, желчных кислот, холестерина, триглицеридов,
b-липопротеидов,
снижение экскреции бромсульфалена (вофарвердина, РФП "Хида"
с технецием 99, бенгал-роз, иод131);
3. Мезенхиально-воспалительный
синдром - увеличение в ЦИК крови g-глобулина, a2-глобулина,
фибриногена, IgA, M, G, увеличение тимоловой и
снижение сулемовой пробы, ускорение СОЭ;
4. Синдром синтетической и
печеночно-клеточной недостаточности - снижение в крови
альбумина, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферина,активности холинэстеразы,
повышение холестерина и особенно холестеринэстеров, неконъюгированной фракции билирубина, аммиака. Выявляются
также снижения уровней мочевины и креатинина в
сыворотке крови;
5. Синдром желтухи:
увеличение билирубина общего и его фракций - в основном за счет прямой,
конъюгированной; отсутствие стеркобилина в кале и
появление уробилина в моче.
Серологическая
и вирусологическая
Верификация
возбудителя определяется рядом методов исследования - серологическими
методиками с определением вирусных антигенов и антител к ним; генетическими
методиками (методом молекулярной гибридизации, определением полимеразной
и лигандной структур ДНК и РНК и т.д.),
иммунологическими методами с выявлением антигенов в циркулирующих и
фиксированных иммунных комплексах в сыворотке крови и в тканевых структурах
различных органов (в биоптатах); гистохимическими методиками с
выявлением антигенных структур в биоптатах
тканей; вирусологическими методами с применением электронной микроскопии и гистохимии. Кроме верификации этиологического фактора, с
помощью серологических, генетических и иммуногистохимических
методов исследования определяются фазы процесса - репликация (обострения,
заразности – свободную, эписомальную форму вируса) и
интеграции (вне обострения, или хромосомальную,
связанную с геномом гепатоцита форму вируса),
определяющих ведение и выбор этиотропной терапии
больным. Широко применяется методика ПЦР, позволяющая определить: фазу
репликации вируса, вирусную нагрузку и генотип.
Серологическая диагностика
осуществляется различными методиками, но на современном этапе наиболее точной и
информативной является метод ИФА (иммуноферментного анализа), а так же RIBA. В сыворотке крови определяются маркеры вирусного
гепатита В: антигены - поверхностный HBsAg, , ядерный HBeAg и антитела
к ним - HBsAb, HBc(cor)Ab, HBeAb.
Кроме того, к сердцевидному (коровскому) антигену
определяют антитела классов M и G. Маркерами вирусных гепатитов D, F, G и др.являются антитела к ним, но
широко в практике выявляют лишь суммарные антитела к гепатиту
С (HCV Ab) и к гепатиту D (HDV Ab). Маркерами активной фазы, или репликации являются при
инфекции HBV - HBeAg, HBcAb
класса IgM и выявление ДНК- HBV и ДНК-полимеразы HBV
методами полимеразной и лигандной
цепной реакций (ПЦР, ЛЦР); при HCV - обнаружение HCV Ab
класса IgM, NS2-5 HCV? HCV core в сочетании
с РНК-HCV в полимеразной цепной реакции (ПЦР); при
HDV - обнаружение HDV Ab класса IgM
в сочетании с РНК- HDV в ПЦР.
Единственным абсолютным показанием к
назначению специфицеской этиотропной
интерферонотерапии (ИФ-терапии) при вирусном гепатите В является выявление маркеров репликации - наличие HBeAg, ДНК-полимеразы в сыворотке крови.
Учитывая вирусно-иммуногенетическую
концепцию, иммунные сдвиги, необходим анализ иммунограммы.
Ее изменения позволяют выявить:
1. иммунодефицитное
состояние и его степень (Т- и В-системы, субпопуляций Т-Ly - Т-хелперов и Т-супрессоров, NК-клеток);
2. аутоиммунные сдвиги (Ау-Ат), LE-феномен и т.д.;
3. ГЗТ (сенсибилизация и НВsAg, LSP и т.д.);
4. мезенхимально-воспалительный
синдром (повышение Ig A, M, G);
5. ЦИК и их состав с индентификацией возбудителя и класса АТ.
Ограничивается УЗИ, КТГ и
сканированием печени. Мы можем определить размеры органа, неоднородность его по
КТГ и наличие "холодных" и "горячих" зон при проведении
сканирования радиоизотопами.
Также исследуют печеночную
гемодинамику путем реографии сосудов печени. С целью диагностики портальной
гипертензии проводятся доплеровская сонография,
эзофагоскопия и ректороманоскопия, позволяющие
провести дифференциальную диагностику между портальной и центральной
гипертензией, гепатитом и циррозом печени (для которого характерно наличие
портальной гипертензии).
Ведущим и решающим в диагностике и
дифференциальной диагностике ДХВЗП - хронических гепатитов, циррозов и рака
печени является пункционная биопсия печени, позволяющая определить степень
активности хронического гепатита (качественной характеристики 3 степеней -
минимальной, умеренной, выраженной) (см. выше в разделе Классификации), 4
степени фиброза по V.J. Desmet et
al. Выделение портального и перипортального
гепатитов на современном этапе дополнена
полуколичественным анализом - определением индекса гистологической активности
(ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) со шкалой оценки от 0 до 10 баллов. Признаками
хронических гепатитов являются: лимфогистиоцитарная инфильтрация, ступенчатые
или мостовидные некрозы, баллонная или жировая дистрофия гепатоцитов.
|
Портальный |
Перипортальный |
холестатический |
|
1.воспалительная ЛГЦ-инфильтрация 2. некрозы гепатоцитов 3. дистрофия гепатоцитов 4. балонная
дистрофия гепатоцитов |
1. воспалительная ЛГЦ-ин-фильтрация
с поражением пластинок и перехода на дольку 2. ступенчатые или мостовидные
некрозы 3. дистрофия гепатоцитов
4. развитие соединительной ткани |
холангиолит (все
изменения в желчных протоках) + желчные тромбы |
При хронических гепатитах нет
нарушений цитоархитектоники печени и нет
узлов-регенератов, характерных для цирроза. Морфологически выделяют портальный, перипортальный и холестатический формы хронического гепатита.
Компоненты индекса
гистологической активности (ИГА)
при
хроническом гепатите по R.G. Knodell et al (1981)
|
N ком-понента |
Компонент ИГА
|
Балл |
|
1 |
Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные |
0 - 10 |
|
2 |
Внутридольковые фокальные некрозы
и дистрофия гепатоцитов |
0 - 4 |
|
3 |
Воспалительный инфильтрат в
портальных трактах |
0 - 4 |
|
4 |
Фиброз |
0 - 4 |
ИГА от 1 до
3 баллов характеризует "минимальный" хронический гепатит (ХГ), при
нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о "мягком" ХГ,
9-12 баллов отражают "умеренный", а 13-18 - "тяжелый" ХГ.
Степени активности по Л.И.Аруину ( 1995 год)
1. 1-ая, минимальная степень: перипортальные
ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной
зоны, поражается лишь часть портальных трактов.
2. 2-ая, умеренная степень: некрозы ограничены перипортальными
зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.
3. 3-я, выраженная степень: некрозы глубоко проникают в глубь долек,
имеются перисептальные сливающиеся мостовидные
некрозы.
Полуколичественные
системы учета степени фиброза печени при
определении стадии хронического гепатита
( по V.J.Desmet et al.)
(1994 год)
|
Балл |
Степень фиброза |
Характер фиброза |
||
|
по R.G. Kno-dell et al, 1981. |
по J.Sciot et F. Desmet (не опубликовано) |
по P.J. Scheuer, 1981. |
||
|
1 |
Фиброз отсутвует |
Фиброз отсутствует |
- |
- |
|
2 |
Слабый |
Фиброз и расширение портальных
трактов |
Портальный и перипортальный
фиброз |
Фиброз и расширение портальных
трактов |
|
3 |
Умеренный |
- |
Порто-порталь-ные септы
(>_1) |
Перипортальный фиброз, порто-портальные септы |
|
4 |
Тяжелый |
Порто-пор-тальные и(или) портоцентраль-ные септы |
Портоцентраль- ные септы (>_1) |
Фиброз с нарушением строения печени(но не цирроз) |
|
5 |
Цирроз |
Цирроз |
Цирроз |
Цирроз |
Наличие фиброза в биоптате печени всегда видетельствуют
о хроническом процессе.
1. Печеночная недостаточность
(энцефалопатия, кома).
2. Формирование цирроза печени, (как
конечной стадии хронических диффузных поражений печени) и первичной
гепатоцеллюлярной карциномы (ПГЦК).
3. ДВС-синдром
и кровотечения.
4. Отечно - асцитический синдром.
Асцит.
5. Анемия различного генеза -
гемолитическая, В12-, фолиево-железодефицитная.
6. Формирование вторичного гломерулонефрита и почечной недостаточности.
7. Геморрагический синдром и все его
проявления.
Нужно помнить, что все больные даже
с минимальной активностью процесса - это инвалиды как минимум III группы.
Поэтому они требуют постоянного диспансерного наблюдения, и не реже, чем 3-4
раза в год анализа биохимических тестов. Больным с хроническими гепатитами
необходим физический и психический покой и при первом же подозрении на
обострение они нуждаются в освобождении от работы и стационарном лечении.
Приказом МЗ и МП РФ больные с хроническими вирусными поражениями печени
наблюдаются у инфекциониста и госпитализируются либо в инфекционные отделения,
либо в боксированные палаты, т.к. представляют угрозу
для здоровья окружающих и медицинского персонала в первую очередь.
По данным литературы в течение 5 лет
работы зараженность вирусными гепатитами возникает у
более чем 90% медработников, особенно у сотрудников
хирургического профиля. Помните, что больные хроническими гепатитами вирусной
этиологии и, так называемые "бессимптомные носители" являются
огромным резервуаром инфекции. При работе с данным контингентом необходимо
строгое соблюдение правил гигиены, асептики и антисептики. И еще помните, что
кровь и её препараты являются самыми высокотоксичными веществами!
Лечение данного контингента больных
- очень сложная и ответственная задача. Больным противопоказаны:
1. инсоляции, вакцинации;
2. физические и психические
нагрузки;
3. тюбажи
и желчегонные мероприятия, включая бальнеотерапию - т.к. возникает большая
нагрузка на поврежденные гепатоциты;
4. физиопроцедуры,
бани и сауна, переохлаждения, активные гидропроцедуры;
5. прием алкоголя.
Необходимо соблюдение:
1. постельного режима (т.к. в
горизонтальном положении улучшается печеночный кровоток и процессы репарации);
2. диета - стол N5;
3. до минимума исключение всех
химических, в т.ч. лекарственных воздействий на
печень.
Терапевтические мероприятия
направлены на-
1. Уменьшение интоксикации.
2. Уменьшение мезенхимального
воспаления.
3. По возможности - на устранение
этиологического фактора.
Проблема лечения как острых, так и
хронических форм поражений печени далека от разрешения.
I. Базисная терапия включает в себя:
- щадящий, ограничивающий физическую
нагрузку режим;
- полноценную диету - стол N 5;
- витаминотерапию -
витамины группы В, С, Е;
- при наличии синдрома малых
признаков, печеночно-клеточной недостаточности, интоксикации необходимо
парентеральное введение дезинтоксикационных
средств - гемодеза, глюкозы и физиологического
раствора и т.д., назначение очистительных клизм и кишечных орошений с отварами
трав - ромашки и других. Однако необходимо помнить, что гемодез
и декстраны инактивируются в печени с высвобождением гистамина, что при
гепатитах может вызывать побочные аллергические реакции. В
отношении внутривенных вливаний глюкозы - печень обладает достаточным запасом
гликогена и обильные вливания не целесообразны, так как ухудшается центральная
гемодинамика в связи с нагрузкой на печень и сердце, что также может способствовать
ухудшению функции этих органов;
- лечение дисбактериоза
(направленное на нормализацию процессов гидролиза и всасывания, подавление
роста кишечной микро флоры в верхних отделах кишечника). Это комбинации эубиотиков, антибиотиков, бактериальных препаратов с
одновременным назначением ферментов, не содержащих желчные кислоты - до 8-10
таб./сутки (панкреатин, панкурмен, мезим форте, трифермент, креон, нео-пампур, нигедаза, ораза, панзитрат, пролипаза, сомилаза, солизим и т.д.).
Необходимо помнить о гепатотоксических свойствах
антибиотиков и ограничить их в арсенале лекарственной терапии больных
хроническими гепатитами.
II. Этиотропная терапия хронических вирусных поражений печени.
Она на сегодняшний день еще очень не
совершенна и малоэффективна. Этиотропная терапия
представлена препаратами альфа-интерферона
и назначается только в фазу репликации вирусов. По данным литературы,
эффективность ИФ-терапии составляет менее 50%. Идеальными показаниями к ее
назначению являются:
- высокий уровень трансфераз независимо от сроков инфицирования;
- недавние сроки инфицирования;
- отсутствие сопутствующей патологии
и суперинфицирования вирусом дельта, (отсутствие ко-инфекции HCV, HDV);
- абсолютным показанием является
наличие HBeAg при хроническом гепатите В; а также выявление других маркеров репликации
(ДНК-полимеразы, ДНК HBV), при хроническом гепатите С - HCV Ab
класса IgM и РНК-полимеразы,
РНК HСV, при хроническом гепатите Д - HDV Ab класса IgM, РНК-полимеразы, РНК HDV. В
подавляющем большинстве случаев противовирусная терапия не приводит к
элиминации вируса гепатита В, а лишь влияет на его
биологический цикл развития. К тому же высокий процент побочных эффектов
препарата и очень большая цена лекарства ограничивают его широкое применение.
Противовирусные
препараты, применяемые в терапии хронических гепатитов:
Иитерфероны (a, b, g)
Природные:
1. альфа (ЧЛИ) - человеческий
лейкоцитарный ИНФ, Эгиферон, Велферон,
Альфаферон, Лейкинферон;
человеческий лимфобластный
a-ИНФ - Виллферон;
2. бета (ЧФИ) - человеческий
фибробластный ИНФ, Ферон;
3. гамма (ЧИИ) - человеческий
иммунный ИНФ (гамма ИНФ).
Рекомбинантные:
1. альфа-2а - Реаферон,
Роферон-А, Роферон Реаферон, Реальдирон, Интерферон;
2. альфа-2б - Интрон А, Инрек;
3. альфа-2с - Берофор,
Виферон;
4. альфа-n1 - Виллферон;
5. бета - Рекомбинантные
бета ИНФ (бетафероны - Бета-интерферон);
6. гамма - Рекомбинантные
гамма ИНФ (гаммафероны - Гаммаферон).
Примерные дозы и схемы лечения
некоторыми из ИНФ.
Велферон
(интерферон: a-интерферон, велком) - в/м 10 млн ЕД 3 р/нед.; 5 млн
ЕД 6 р/нед.
a2-интерферон
(лаферон, реаферон) -
курсовая доза 100 млн ЕД по
1-2 млн. МЕ 2 раза/сут. 5-10 дней, затем по 1 млн. МЕ
2 раза/нед.
a1-интерферон
(интрон А) - по 5 млн ЕД в/м 3 р/нед. 6-18 месяцев.
Роферон - в/м по 10 млн. МЕ 3 раза/нед. 3-6 месяцев,
затем в/м по 9 млн. МЕ 3 раза/нед. 12 месяцев.
ЧЛИ - человеческий лейкоцитарный интерферон.
Бетафор - по 5,5
млн. МЕ в/м ежедневно 21 день, затем 2 раза/нед. в течение 6 месяцев.
Виллферон - 5-10 млн.
МЕ ежедневно 5 дней, затем 3 раза/нед. или 2,5-7,5
млн. МЕ ежедневно 1-2 недели, затем 3 раза/нед. в
течение 4 недель.
Инрек - в/м ежедневно по 9-15 млн. МЕ на курс до 45 млн. МЕ.
Ферон - в/м ежедневно: 1-й день 8 млн. МЕ; 2-7-й дни по 6 млн. МЕ; с 8
по 28 дни - по 3 млн. МЕ.
Эгиферон - по 0,1-2
млн. МЕ в/м 1 раз/нед. в
течение 4 недель.
Индукторы интерферона
Синтетические соединения
1. Низкомелекулярные:
- амиксин;
- камедон,
циклоферон, неовир.
2. Полимеры:
- полудан;
- полигуацил;
- амплиген.
Природные соединения
1. Низкомолекулярные:
- мегасин;
- кагоцел;
- саврац;
- рогосин;
- гозалидон.
2. Полимеры:
- ларифан;
- ридостин.
Нуклеозиды
1. Арабинозида
монофосфат (арабинозид А).
2. Видарабин.
3. Зидовидин.
4. Рибавирин
(рибадимил, виразол).
5. Ацикловир
(зовиракс, цикловир, веролекс).
6. 3'-тиоцидин.
7. Виролекс.
8. Цикловир.
9. Адапромин.
10. Арбидол.
11. Ретровир.
12. Ламивудин
и другие не привели к желаемому результату и не избавили население земли от
этой страшной инфекции.
Цитокины
1. Арбидол.
2. Неовир.
3. Циклоферон.
4. Лейкинферон
- до 12 мес 10000 МЕ в/м
введение различными схемами.
III. Гепатопротекторы
Их назначение себя не оправдало,
т.к. доказано, что они никак не влияют на степень активности и исход болезни, а
в ряде случаев способствуют усилению активности и развитию холестаза.
Однако эти препараты способны
защитить, а в ряде случаев даже стабилизировать мембраны гепатоцитов,
т.о. уменьшая повышенную проницаемость этих клеток. Показаны препараты в
периоде обострения заболевания практически любой этиологии. Иногда они
усиливают действие ИНФ. Препаратов обладающих гепатопротек-торным
действием множество.
Это следующие группы -
1. Фосфолипидные гепатопротекторы:
эплир, эссенциале.
2. Полифенольной природы: салсоколлин, максар, легалон. (син.силимарин,
карсил, силибинин).
3. Препараты никотиновой кислоты: литонит, никогамол.
4. Препараты различных групп: айкорат, айкафосфат, гепастерил-А, гепастерил-Б, гепатофальк, гептрал, гепабионт, джувал, дюфальк, дипромоний, катерген, лактофальк, ЛИВ-52, липоевая кислота, литризон, орницетил, рибоксин, силибор, тиоктан, фосфаден, хофитол, липротек, трофопар и другие -
представляют собой препараты растений, кислоты (яблочную,
липоевую и др.), комплексы витаминов различных групп.
5. Вытяжки из печени крупного
рогатого скота: вигератин, витогепат,
эликсир перниксина, сирепар,
фое лиофилиз ролланд и другие в настоящее время практически не
применяются. Гепатопротекторной активностью обладают
также антифермент-ные и
нестероидные противовоспалительные препараты.
IV. Иммунодепрессанты.
К данной группе препаратов относятся
глюкокортикоиды (ГКС), циклоспорин А, антиметаболиты (азатиоприн,
6-меркаптопурин), делагил. Их назначение оправдано
лишь при аутоиммунных гепатитах,
либо при резко выраженных мезенхимально-воспалительных
реакциях, резких изменениях печеночных проб. Длительный их прием не
целесообразен по ряду причин т.к.:
1. ГКС "уплотняют"
мембраны гепатоцитов и задерживают в них вирус;
2. имеется масса побочных эффектов
этих препаратов (синдром Кона, бактериальные суперинфекции, ульцерогенный
эффект и т.д.).
Рекомендуют! дозы до 40-45 мг преднизолона в сутки короткими курсами в 21-28 дней. При
положительном эффекте постепенная отмена по 10-15 мг в 3 месяца или в 2 года.
Рекомендуется также сочетание ГКС с
а2-интерфероном - ГКС - 21 день в дозе 45 мг в сутки со снижением
дозы и отмены ее; a2-интерферон
(лаферон) - 4 млн
ЕД в/м через день, на курс 100 млн ЕД лаферона.
V. Иммуномодуляторы.
Учитывая ведущую роль
иммунологических нарушений в патогенезе хронических гепатитов, отсутствие
адекватной противовирусной терапии и ограниченные возможности терапии
перспективным является назначение иммуномодуляторов.
С этой целью назначаются иммуноглобулины гепатита В; гамма-интерферон (неовир), да и все препараты ИФ (a-, b-, g- являются ничем иным, как иммуномодуляторами); цитокины - интерлейкин 2, интерлейкин 1; левамизол (декарис) - при дефекте
супрессорной функции иммунных клеток: a-тимозин; нуклеинат натрия; комплевит;
витамины группы С, Е; вакцины BCG; продигиозан;
препараты вилочковой железы; спленин, ксеноперфузат селезенки, арбидол;
прополин; амиксин; бактисуптил и другие.
При высокой степени активности
воспалительного процесса, при болезни Вильсона-Коновалова и в случаях раннего
фиброза назначается медегонный препарат Д-пенициламин в дозе 600-900 мг в сутки, курсом от 1 до 6
месяцев.
Однако Декарис
может вызвать тяжелую печеночно-клеточную недостаточность ее наличие -
противопоказания к назначению левамизола.
Различают первичный и
метастатический рак печени. Первичный рак подразделяется на
гепатоцеллюлярный и холецеллюлярный (холангиоцеллюлярный).
I. Злокачественные опухоли.
Гепатоцеллюлярная карцинома.
1. Возникают в 50-70% случаев на
фоне цирроза печени, чаще макронодуллярного, реже - микронодуллярного и практически никогда при билиарном циррозе.
2. Этиологию первичной
гепатоцеллюлярной карциномы (ПГК) связывают с вирусами гепатитов В и С.
3. Среди больных преобладают
мужчины.
4. Течение - быстрое,
прогрессирование с нарастанием слабости, астенизации,
адинамии, интоксикации.
5. Характерно прогрессивное
похудание.
6. Отмечаются постоянные
интенсивные, нарастающие до морфинных боли в правом
подреберье (до 70%), иррадиирующие в спину, в эпигастральную область. В области же печени отмечаются постоянные незначительные боли.
7.Температурные "свечки" в
течение 1-4 дней, сменяющиеся септической лихорадкой.
8. Бугристая, очень плотная (до каменисто-деревянной) печень, быстро увеличивающаяся в
размерах до огромных - вверх, вниз, в передне-заднем
направлении. Чаще опухоль локализуется в правой доле и пальпируется в виде
"бугра".
9. Как правило
имеет место спленомегалия.
10. В анализе крови выявляются
анемия, лейкоцитоз до 20-40 в 1 мкл., возможен тромбоцитоз.
11. СОЭ ускоренно до 50-70 мм/ч.
12. Желтуха и кожный зуд - редки. В отличии от цирроза, при гепатоме желтуха сопровождается лейкоцитозом и выраженным
болевым синдромом.
13. Быстрое развитие прекомы и комы.
14. Увеличение трансаминаз
и щелочной фосфатазы. Но в целом функциональные пробы печени чаще в пределах
нормальных цифр.
15. Верификация диагноза
основывается на определении a-фетопротеина (реакция Абелева), изменений на сканограмме, при проведении лапароскопии с биопсией, КТГ.
16. Метастазы чаще в легкие, лимфоузлы, позвоночник, кости.
II. Метастатический рак печени
1. Чаще выявляется желтуха.
2. Чаще - увеличение левой доли
печени.
3. Определяется резкая болезненность
при пальпации.
4. Не характерна спленомегалия.
5. Редко обнаруживается a-фетопротеин в сыворотке крови.
6.
Выявляется опухолевый источник и другие метастазы.