Определение

Хронический панкреатит - эта группа заболеваний поджелудочной железы, характеризующаяся хроническим воспалительным повреждением ее ткани, в первую очередь эндокринной, фазово-прогрессирующим течением с периодическими приступами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, нарастающими - очаговыми, сегментарными или диффузными деструктивными изменениями ее экзокринной, а затем и эндокринной ткани, замещением ее фиброзной тканью с постепенным, в течение ряда лет развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности.

Распространенность

           

Истинные цифры заболеваемости назвать трудно, но частота хронического панкреатита среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,68%. Среди заболеваний органов пищеварения он диагностируется в 6-8%.

Этиология

Заболевание считается полиэтиологическим.

Причины, вызывающие развитие первичного, или кальцифицирующего хронического панкреатита.

1. Алкоголь.

2. Наследственность.

3. Погрешности в диете:

            а) дефицит белка в пище;

            б) обильный прием пищи, богатой жиром и белком на фоне алкоголизма).

1.      Сосудистые (ишемические) хронические панкреатиты.

2.      Лекарственный или аллергический хронический панкреатит (на фоне применения глюкокортикоидов, эстрогенов и т.д.).

6. Аутоиммунные хронические панкреатиты.

 

Причины, вызывающие развитие вторичного, или обструктивного хронического панкреатита, (билиарнозависимого, холепанкреатита):

1. желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, холедохолитиаз;

2. аномалии развития холедоха;

3. постхолецистэктомический синдром;

4. спаечная болезнь;

5. глистные инвазии (так называемый паразитарный хронический панкреатит);

6. хронические гепатиты и циррозы печени (так называемый гепатопанкреатический синдром, выделенный М.М. Губергрицем, 1934г);

7. генетические факторы - гемохроматоз (цирроз + хронический панкреатит + сахарный диабет = “бронзовый диабет”) за счет накопления железосодержащих ферментов);

8. язвенная болезнь с локализацией в 12-перстной кишки, реже желудка с пенетрацией в поджелудочную железу;

9. дуоденит и перидуоденита, папиллита (оддита), папиллостеноза, папиллярного дивертикула 12-перстной кишки и т.д., - т.е. заболеваний, приводящих к повышению давления в 12-перстной кишке, с препятствием оттоку панкреатического сока.

10. эпидемический паротит;

11. гиперпаратиреоз (с нарушением обмена кальция, фосфора и развитием кальцификатов в поджелудочной железе);

12. терминального илеита (болезни Крона).         

 

Факторы риска

1. Курение;

2. употребление кофе;

3. факторы питания (большое содержание мяса, животных жиров, рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров - недоедание, дефицит антиоксидантов в пище);

4. нитраты и нитриты, используемые в сельском хозяйстве, промышленные агенты и химические вещества;

5. соли тяжелых металлов - стронций, цинк, свинец и т.д.;

6. гиперлипидемия;

7. гиперкальциемия;

8. лекарственные препараты (их более 200).Известны 3 группы препаратов, способствующих развитию хронического панкреатита:

I группа - препараты, имеющие определенную связь с развитием заболеванием:

- азатиоприн;

- 6-меркаптопурин;

- гипотиазид;

- метилдофа;

- эстрогены;

- сульфаниламиды (сульфасалазин);

- тетрациклины;

- фуросемид.

II группа - вероятные виновники развития заболевания:

- кортикостероиды;

- циметидин;

- этакриновая кислота (урегит);

- метронидазол;

- пироксикам.

III группа - препараты, возможные виновники развития заболевания:

- b-адреноблокаторы;

- холестирамин;

- колхицин;

- гистамин;

- индометацин;

- ибупрофен;

- парацетамол;

- рифампицин;

- фенолфталеин;

- салицилаты.

Факторами риска развития рака поджелудочной железы являются:

1. курение;

2. наследственные формы панкреатита;

3. сахарный диабет;

4. чрезмерное употребление растворимого кофе (Mac-Mahon et al., 1982 г., Lin Kosser, 1981 г.).

 

Патогенез хронического панкреатита

Кальцифицирующий - первичный хронический панкреатит. Наиболее частой причиной его развития является алкоголь. Заболевание протекает в 2 стадии - воспалительную и кальцифицированную. Причем последняя характеризуется образованием обызвествленных участков (кальцификатов в поджелудочной железе) и камней (конкрементов) в ее протоках. Алкоголь способствует снижению концентрации бикарбонатов в панкреатическом секрете, увеличению секреции протеинов с панкреатическим соком с последующим осаждением (преципитацией) протеинов в мелких протоках поджелудочной железы с образованием в них "белковых глыбок" (гранул). В этих процессах принимают участие хемотрипсин, хемотрипсиноген, лактоферрин. В условиях их активации спонтанно в мелких участках органа "белковые глыбки" увеличиваются в размерах (за счет медленной адсорбции белков, лактоферрина).

За счет накопления в тканях pancreas солей Са в ее протоках и в глыбках образуются кальцификаты и камни. "Белковые пробки" закрывают просвет протоков, препятствуют оттоку панкреатического сока, способствуют повышению внутрипротокового давления и проникновению активированных ферментов в окружающие поджелудочную железу ткани с образованием в них биологически активных веществ, что приводит к развитию воспаления этих тканей, повреждению и гибели панкреоцитов вследствие аутолиза с дальнейшим замещением разрушенных участков соединительной тканью. Все это происходит в условиях нарушения целостности "слизистого барьера" панкреатических протоков и увеличения содержания ингибитора трипсина в окружающей ткани.

Одновременно нарушается внутриорганное кровообращение в железе - развиваются гиперкоагуляция, депрессия фибринолитической активности крови. Разрастание соединительной ткани выше мест сужения протоков способствует образованию стенозов в протоковой системе. Ткань поджелудочной железы постепенно атрофируется - сначала экзокринная, а затем эндокринная ее части. Возможны сужения холедоха с преходящей желтухой и развитием региональной портальной гипертензии (за счет тромбоза селезеночной вены и стеноза 12-перстной кишки). При неполной обтурации протоков, позади обтурированного участка, формируются мелкие ретенционные кисты - псевдокисты. Увеличиваясь в размерах, они превращаются в большие полости с фиброзной оболочкой, содержащие секрет pancreas с ферментами, некротизированную ткань органа, примеси крови. Иногда происходит нагноение псевдокист, либо развиваются огромные псевдокисты. Выходящие за пределы поджелудочной железы псевдокисты редко сообщаются с органами желудочно-кишечного тракта.

Во время обострений происходит активация систем:

- калликреин-кининовой;

- фибринолитической;

- свертывающей.

В начале заболевания эти изменения играют защитную роль, а затем они становятся факторами патогенеза в развитии тромбозов, кровоизлияний, нарушений микроциркуляции с образованием некрозов, что приводит к изменению структуры поджелудочной железы, образованию псевдокист, разрастанию соединительной ткани и, в конечном итоге, развитию кальцификатов.

Иммунные нарушения и аутоиммунные механизмы включаются вторично в ответ на повреждение ткани железы и могут стать фактором, способствующим персистированию воспалительного процесса или возникновению рецидивов хронического панкреатита, либо способствовать переходу острого процесса в хронический.

 

Обструктивный - Вторичный хронический панкреатит. При билиарнозависимом или холепанкреатите ведущая роль определяется патологией билиарной системы. Возможными причинами развития вторичного хронического панкреатита могут служить анатомические особенности (наличие общего канала поджелудочной железы и желчного пузыря), билиопанкреатический рефлюкс с забросом желчи в панкреатический проток, хронический дуоденальный стаз - как следствие двигательных расстройств 12-перстной кишки, проявляющийся синдромом хронической дуоденальной непроходимости.

Хроническая дуоденальная непроходимость вызывает дуоденальную гипертензию, что создает препятствие оттоку панкреатического секрета и желчи в 12-перстную кишку (за счет удлинения времени закрытия сфинктера Одди) и способствует развитию застоя панкреатического секрета и желчи с повышением давления (гипертензии) в панкреатическом, общем желчном протоках.

В декомпенсированную стадию, проявляющуюся хронической дуоденальной непроходимостью развиваются гипо- и атония 12-перстной кишки, расслабление сфинктера Одди, его зияние с забросом кишечного содержимого в панкреатический проток, с формированием дуоденально-панкреатического рефлюкса. Содержимое кишечника, представляющее собой смесь активных панкреатических ферментов, желчных кислот, лизолецитина и кишечного сока, вызывает аутолиз ткани поджелудочной железы. Особенно повреждения вызывают активные протеолитические ферменты. Одновременно в протоках железы происходит активация трипсиногена и других протеолитических ферментов дуоденальным соком, содержащим энтерокиназу (так называемая триггерная активация). Инфицирование содержимого 12-перстной кишки увеличивает опасность развития воспаления в желудке.

Инфекция в pancreas может попасть восходящим путем непосредственно из холедоха или из 12-перстной кишки в результате билиопанкреатического и дуоденопанкреатического рефлюксов, а также "нисходящим" - лимфо- или гематогенно.

Т.о., патогенез хронического панкреатита сложен и разнороден, обусловлен этиологией. Однако, есть основные патогенетические механизмы развития первичных и вторичных хронических панкреатитов:

 - индуцированная алкоголем повышенная продукция протеинов с последующим их осаждением в протоках поджелудочной железы, образованием белковых гранул и отложением в них солей Са с образованием микролитов, являющихся впоследствии предшественниками образующихся кальцификатов, содержащих карбонат кальция, белок, ферменты (PSP), полисахариды и конкременты;

 - либо же это нарушение оттока панкреатического сока вследствие хронической дуоденальной непроходимости, билиопанкреатического или дуоденопанкреатического рефлюксов, или закупорки камнем, слизистой пробкой, гельминтом.

В обоих случаях впоследствии повышается внутрипротоковое давление, формируется и внутриорганная активация панкреатических ферментов (трипсиногена, хемотрипсиногена, фосфолипаз). Вследствие данных механизмов развивается последующий аутолиз железы, являющийся результатом повреждения "слизистого барьера" панкреатических протоков и проникновения активированных ферментов в ткань органа, повышенного выделения кининов и других биологически активных веществ, вызывающих отек, воспаление, некрозы в поджелудочной железе с последующим разрастанием в ней соединительной ткани, а также формированием вторичного аутоиммунного процесса.

 

Классификация

Международная Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита, согласно которой выделяются:

- хронический кальцифицирующий панкреатит;

- хронический обструктивный панкреатит;

- хронический фиброзно-индуративный;

- хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

 

Клиническая картина

Всегда во время обострения хронического панкреатита имеют место синдромы воспалительно-деструктивный, экзокринной и эндокринной недостаточности.

1. Воспалительно-деструктивный синдром включает в себя - болевой, симптомы локальной болезненности, похудание, интоксикации, желтуху (механическую вследствие сдавления общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы).

Болевой и желтушный синдромы, их субъективные и объективные признаки, а также лабораторная диагностика хорошо описаны в Вашем учебнике. Вы четко должны знать моменты, провоцирующие боль, ее характерную локализацию и иррадиацию и я на этом заострять Вашего внимания не буду.  Синдром локальной болезненности описан в методическом пособии кафедры “Хронический панкреатит”.

Синдром интоксикации и общих воспалительных изменений при разных формах и фазах болезни выражен различно.

2. Синдром экзокринной недостаточности или экскреторная недостаточность проявляется потерей массы тела, диспептическим растройствами. Является следствием мальадсорбции и мальдигестии, моторных нарушений, развивающихся при недостаточном поступлении панкреатических ферментов в просвет кишечника, что и определяет нарушения переваривания и всасывания пищи и потерю ее составляющих с калом и проявляется:

- сухостью кожи, ломкостью ногтей ( вследствие нарушения обмена витаминов, микроэлементов);

- диспептическими расстройствами и панкреатогенными поносами, стеато-, креато-, амило-, китарино- и лиентереей (на фоне дефицита ферментов и бикарбонатов в панкреатическом соке и кишечнике). Кал становится липким, обильным, блестящим, зловонным, но без примесей слизи и крови, с примесями непереваренной пищи, с трудом смываемый с унитаза.

3. Синдром инкреторной недостаточности: частые развития гипогликемических состояний вследствие низкого уровня глюкагона в сыворотке крови, признаков гипергликемий, особенно на высоте воспалительно-деструктивного синдрома. Проявляется приступами (периодически) "волчьего голода" и признаками сахарного диабета с меньшей потребностью в инсулине. В рамках нарушений данной функции развивается «Псевдопанкреатическая триада»  - гипергликемия, сухость во рту и жажда без кетоацидоза.

4. Астено-вегетативный синдром - слабость, раздражительность, особенно "на голодный желудок", нарушение сна, снижение работоспособности - обусловленный интоксикацией, воспалительно-деструктивными изменениями, болью и изменениями толерантности к глюкозе.

5. Диспептический синдром обусловлен расстройствами пищеварения, проявляется изменением аппетита (до анорексии), тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, метеоризмом, вздутиями кишечника, поносами, либо их чередованием с запорами.

6. Дискинетический синдром - запоры (вследствие малого употребления жиров и клетчатки, атонии кишечника), чаще - поносы, как проявление синдрома ускоренной эвакуации пищи по кишечнику.

 

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Общеклинический анализ крови - выявляются лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, реже анемия.

2. Биохимия крови позволяет выявить:

а) повышение активности амилазы в крови и моче, липазы, трипсина (со снижением ингибиторов в крови), определяемые в 1 сутки болезни;

б) признаки синдрома общих воспалительных изменений;

в) при наличии мальадсорбции и мальдигестии - гипопротеинемии, гипохолестеринемии, гиполипидемии и т.д.;

г) гипергликемию, двугорбый тип гликемической кривой по Штраубу-Трауготту при нарушении внутренней секреции железы.

3. Изменение показателей панкреатической секреции (объем сока, содержание ферментов, гидрокарбонатов) при исследовании дуоденального содержимого до и после стимуляции секретином и панкреатозимином. Гиперсекреторный тип сокоотделения определяется в начальных стадиях хронического панкреатита, гипосекреторный - при развитии фиброза железы.

4. Копрограмма позволяет выявить стеаторею, амилорею, лиентерею.

5. Уменьшение трипсина и химотрипсина в панкреатическом соке имеет место при эндокринной недостаточности.

 

Инструментальная диагностика

1. Рентгенография позволяет выявить кальцинаты в протоках поджелудочной железы, дискинезию или дуоденостаз, признаки патологии желудка и 12-ти перстной кишки.

2. Гипотоническая дуоденография выявляет признаки увеличения размеров головки pancreas.

3. Холецистохолангиография информативна в диагностике вторичных панкреатитов и патологии желчевыводящей системы - позволяет выявить изменения в протоковой системе органов.

4. УЗИ и КТГ - определяются увеличение органа, неровность контура, понижение эхогенности при отеке в фазе обострения, повышение эхоплотности (фиброз), псевдокисты и т.д.

5. ЭХПГР - экскреторная ретроградная холецистопанкреатография позволяет выявить изменения в протоковой системе, появление расширения,"цепи озер", неровности контуров протоков.

6. Вирсунгография - при ней получаются те же данные, что и при ЭХПГР.

7. Селективная ангиография выявляет изменения сосудистой системы органа, уменьшение околопанкреатической клетчатки, наличие кист и опухолевых образований в тканях желудка.

 

Осложнения хронического панкреатита

Хронический панкреатит осложняется:

1. сахарным диабетом;

2. дисбактериозом кишечника;

3. неспецифическим реактивным гепатитом;

4. псевдокистами;

5. раком поджелудочной железы;

6. варикозным расширением вен пищевода, асцитом и другими признаками портальной гипертензии;

7. гиповолемическим шоком (связанным с поступлением в кровь вазоактивных веществ - калликреина и кинина, основным механизмом которого является усиление сосудистой проницаемости с пропотеванием плазмы в межклеточное пространство и уменьшением объема циркулирующей крови);

8. развитием желудочно-кишечных кровотечений (вследствие тромбоза селезеночной вены);

9. стенозом дистального отдела общего желчного протока (вследствие отека головки поджелудочной железы, реже причиной его развития являются псевдокисты);

10. стенозом bulbus duodeni;

11. абсцессами поджелудочной железы и прилежащих к ней тканей;

12. панкреатическим асцитом (вследствие разрыва панкреатических протоков при повышении давления в них);

13. перитонитом;

14. фистулами и стенозом толстой кишки;

15. реактивным плевритом, пневмониями, формированием свищей и т.д.;

16. артериопатиями нижних конечностей;

17. анемиями;

18. энцефалопатией;

19. спленомегалией (редко), гепатомегалией (вследствие развития жировой дистрофии).

 

Критерии диагностики хронического панкреатита

1. Указание на перенесенный ранее острый панкреатит.

2. Наличие характерного болевого синдрома: боли в левом подреберье, опоясывающего характера, провоцируются приемом соленой, копченой, жирной, жареной, пряной пищи, экстрактивных веществ, концентрированных мясных и овощных бульонов и супов, алкоголя, пищи богатой клетчаткой.

3. Рвота на высоте болей, не приносящая облегчения.

4. Панкреатогенные поносы, провоцируемые теми же продуктами,что и боли, а также молоком.

5. Повышение уровней альфа-амилазы в крови и моче (и других панкреатических ферментов).

6. Снижение ферментов в панкреатическом соке, бикарбонатов в дуоденальном содержимом.

7. Увеличение глюкозы в крови, снижение толерантности к глюкозе.

8. Стеато-, амило-, креаторея в копрогремме.

9. Наличие УЗИ, ЭХПГР данных.

 

В зависимости от формы хронического панкреатита диагностические критерии несколько разнятся.

1. Для хронического латентного панкреатита ведущим является синдром экскреторной недостаточности с наличием панкреатических поносов и развитием на поздних стадиях синдромов мальабсорбции и мальдигестии.

2. В клинике болевого хронического панкреатита превалирует воспалительно-деструктивный синдром и боль. Боли почти постоянны, но во время обострений резко выражены. Также имеют место эндокринная и инкреторная недостаточности.

3. Критериями диагностики хронического рецидивирующего панкреатита является наличие всех 3-х синдромов в периоде обострения и их отсутствие в стадии ремиссии.

4. Критериями диагностики псевдотуморозного панкреатита является наличие механической желтухи вследствие сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы на фоне резко выраженного воспалительно-деструктивного синдрома.

 

Лечение

Принципы терапии включают в себя:

1. купирование болевого синдрома;

2. дезинтоксикационные мероприятия;

3. коррекцию экзокринных расстройств и эндокринных нарушений.

В периоде обострения необходимо назначение:

1. щадящего режима - без строгого постельного, но с исключением каких либо физических нагрузок и напряжений;

2. диеты - от стола 0 - т.е. голод первые 3 дня с переходом на стол 1а, 1б, 1 а затем 5п с последующим расширением рациона питания до обогащения белком. Питание должно быть 5-6 разовое с целью уменьшить билиопанкреатический и дуоденопанкреатический рефлюксы;

3. первые 3 дня - покой, голод и холод, промывание желудка через зонд, кишечные очистительные клизмы - направлено на уменьшение интоксикации, устранение агрессивности ферментов и нормализацию дуоденальной дискинезии;

4. первые 3 дня - холод на область железы для снятия боли и уменьшения спазмов.

 

Медикаментозная терапия

5. Для смягчения недостаточности продукции бикарбонатов назначаются антациды (альмагель, фосфалугель, маалокс и т.д.), Н₂- гистаминоблокаторы - циметидин, тагамет, ранитидин и др. Антациды, особенно не всасывающихся, в сочетании с назначением препаратов кальция способствуют уменьшению стеатореи.

6. Спазмолитики и М₁-холинолитики применяются с целью уменьшения дискинезии 12-ти перстной кишки. Применяются 2% раствор платифилина, атропин, галидор, но-шпа, папаверин, аэрон, суппозитории с индоцидом и др.

7. Антибиотики показаны при вторичных хронических панкреатитах и перипанкреатитах. Лучше назначать цефалоспорины и полусинтетические пенициллины в средних терапевтических дозировках, курсами по 7-10 дней.

8. При выраженном болевом синдроме показаны анальгетики - анальгин, баралгин и его производные, парацетамол.

Назначение наркотических анальгетиков, фентанила не показано, т.к. они вызывают спазм протоков и сфинктера Одди и после их введения в течение 12 часов в крови могут регистрироваться гиперфентемия и повышение уровня трансфераз.

1.      Для купирования внешнесекреторной недостаточности назначаются панкреатические ферменты (панкреатин, панкурмен, мезим форте, нигедаза, ораза, панзитрат, солизим, сомилаза, трифермент и другие, содержащие панкреатические энзимы; фестал, дигестал, котазим форте, энзистал и др., содержащие дополнительно компоненты желчи

Ферментные препараты, разрешенные к применению в России

Препарат	Лек. форма	Панкреатин	липаза	амилаза	протеаза	гемицеллюлоза	Желч и ее компоненты	Доп. компоненты
Дигестал	Д	+	-	-	-	+	-	-
Кадистал	Д	-	+	+	+	-	+	-
Коэнзим	Д	+	+	+	+	+	-	-
Креон	К	+	+	+	+	-	-	-
Мезим форте	Т	+	+	+	+	-	+	-
Мензим	Т	+	-	-	-	-	-	-
Мексаза	Д	+	-	-	-	-	-	Бромелин, дегидрохолевая кисл., хинолинпроизводные
Нео-пампер	Т	-	+	+	+	-	-	-
Нигедаза	Т	-	+	-	-	-	-	-
Ораза	Г	-	-	+	-	-	-	-
Панцитрат	К	-	+	+	+	+	-	-
Панзинорм	Д	+	+	+	-	-	-	Трипсин, химотрипсин, холевая кисл., пепсин, гидрохлориды, аминокислоты
Панкурмен	Т	+	+	+	+	-	-	Экстр. Куркумы
Панкреатин	Д,Т,П	+	+	+	+	-	-	-
Пролипаза	К	-	+	+	+	-	-	--
Сомилаза	Т	-	-	+	-	-	-+	Солизим,
Солизим	Т	-	+	-	-	-	+	высуш. СО тонк. Кишк.
Холензим	Т	+	-	-	-	-	+	То же
Фестал	Д	-	+	+	+	+	+	-
Энзистал	Д	+	-	-	-	-	-	-

Примечание: Т-таблетки, Д-драже, К-капсулы, П-порошок.

 

10. При отеке железы и выраженных изменениях амилазного теста эффективна антиферментная терапия (антиэнзимами):

- контрикал, гордокс, трасилол, ингитрил, пантрипин, трасколан, аминокапроновая кислота. На введение этих препаратов в 10-12% развиваются аллергические реакции, что ограничивает их назначение. Основной механизм действия препаратов обусловлен инактивацией протеолитических ферментов и способностью предупреждать высвобождение биологически активных веществ (БАВ - кининов, брадикинина), что предотвращает переход отека в некроз, уменьшает экссудацию в серозные полости. А это, в свою очередь, способствует уменьшению интоксикации, купирует болевой синдром.

11. С целью подавления панкреатической секреции ферментов и бикарбонатов назначают сандостатин (соматостатин, окреотид) в дозе 25-50 мкг 2-3 р/сут. подкожно или в/венно в течение 5-7 дней.

12. Дезинтоксикационная терапия. При хроническом панкреатите применяются внутривенные вливания растворов гемодеза, физиологического раствора. Назначение глюкозы противопоказано, т. к. при панкреатите имеет место во время обострений снижение толерантности к глюкозе.

13. С целью купирования воспалительно-деструктивного синдрома и коррекции нарушений в свертывающей и антисвертывающей системе вводится a-аминокапроновая кислота внутривенно, которая, кроме того что она инактивирует кинины, обладает противоаллергическим действием, угнетает фибринолиз.

14. При резко выраженном болевом синдроме назначают малые дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизолона и других) - в режиме пульс-терапии, реже нестероидные противовоспалительные препараты.

15. Лучевая и лазеротерапия - при выраженном отеке и боли в поджелудочной железе.

16. При нервно-психических нарушениях неплохой эффект получен от назначений нозепама (рудотеля), седуксена, фенозепама, амитриптилина.

17. При выраженном рефлюксе применяются эглонил (сульпирид), церукал, мотилиум и другие прокинетики.

18. При астенизации - пирацетам (ноотропил) по 0,2-0,4 гр 3 р/сут, пиридитол (энцефабол) внутрь по 0,1-0,2 гр 3 р/день.

19. При выраженной недостаточности витаминов и микроэлементов - поливитаминные препараты (ундевит, аскорутин и т.д.).

20. С целью воздействия на тромбоцитарные факторы - гепарин до 20000 ЕД под кожу живота в течение 5-7 дней.

21. Средства, улучшаюшие метаболизм - пентоксил, метилурацил.

22. Липотропные вещества - липокаин, метионин.

23. Анаболические стероиды - нерабол, ретаболил, рибоксин.

 

 

Опухоли поджелудочной железы

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы.

 

К доброкачественным относят:

- из соединительнотканных структур - фибромы, липомы и др.;

- из эпителиальных клеток - папиллома, аденома, кистаденома;

- из сосудистых образованиях - гемангиомы, лимфомы, гемангиолимфомы;

- из гладкомышечных волокон и образований - миомы;

- из нервных клеток - невриномы.

Клинику доброкачественных опухолей поджелудочной железы могут осложнить обтурационная желтуха, портальная гипертензия, дуоденальная непроходимость, способствующая развитию гнойного холангита, печеночной недостаточности, кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалии.

Диагностика доброкачественных опухолей поджелудочной железы осуществляется с помощью УЗИ и КТГ, ЭХПГР, ангиографии позволяющих определить месторасположение и размеры опухоли.

 

Эндокринные опухоли поджелудочной железы

Инсулинома, или аденома инсулярного аппарата, состоит преимущественно из b-клеток островков Лангерганса, секрет которой тормозит секрецию инсулина. Примерно в 90-95% случаев это доброкачественные опухоли, но реже - злокачественные. Эти опухоли инкретируют значительное количество инсулина и приводят к развитию гипогликемии с признаками гиперинсулинизма. Функционирующие инсулиномы, как правило, злокачественные, причем функционально активными являются и метастазы опухоли. В 1-2% случаев опухоль может располагаться за пределами тканей поджелудочной железы - в 12-перстной кишке, области дивертикула Меккеля, в малом сальнике и даже в нервных окончаниях, что затрудняет топическую диагностику. Опухоли визуализируются при достижении весьма значительных размеров - 10-20 мм в диаметре и более. Клиническими критериями диагностики инсулиномы является наличие триады Уипла:

1. приступы гипогликемии натощак, через 2-4 часа после еды, нередко в утренние часы (после длительного перерыва в приеме пищи), которые могут провоцироваться физической и нервно-психической перегрузкой;

2. падение уровня сахара крови натощак или во время приступа до 2,0 - 2,5 - 2,7 ммоль/л и менее;

3. быстрое купирование приступа внутривенным введением концентрированного раствора глюкозы внутривенно или приемом сладкой еды.

Так как гипогликемия и гиперинсулинизм проявляются слабостью, потливостью и судорожными проявлениями нередко больных с инсулиномой длительно и безуспешно лечат и наблюдают психиатры с диагнозом эпилепсия. Диагностической сложностью является трудность топической диагностики, о чем говорилось выше.

 

Гастринома, происходящая из островковой зоны поджелудочной железы. При этом происходит выработка клетками опухоли вещества гастрина, который ведет к изъязвлению слизистой оболочки желудка и развитию синдрома Золлингера-Эллисона, характеризующегося:

- непрерывным течением язвенного процесса в желудке;

- отсутствием рубцевания язвенного дефекта;

- патологически высокой желудочной секрецией;

- частыми желудочно-кишечными кровотечениями;

- поносами и диареей (т.к. очень кислое содержимое желудка нейтрализуется содержимым 12-перстной кишки) на фоне высокой кислотности желудочного сока.

 

Випома (синдром Вернера-Мориссона), развивающаяся из островковой части поджелудочной железы и состоящая из клеток ВИП - вазоактивного интестинального пептида, оказывающего сосудорасширяющий эффект. Эта доброкачественная опухоль может также возникнуть в спинном и головном мозге - т.е. и в железе и нервной системе. Другое ее название - панкреатическая "холера", обусловлено ничем не купируемыми поносами.

Адекватными методами лечения вышеназванных опухолей является только их удаление хирургическим путем.

 

Злокачественные опухоли поджелудочной железы

Злокачественные опухоли (первичный рак и саркома) поджелудочной железы занимают 9 место среди злокачественных опухолей у мужчин. До 90% злокачественных опухолей представлены аденокарциномой.

Чаще всего злокачественные опухоли железы проявляются следующими симптомами:

- болями в верхней половине живота;

- потерей жизненного тонуса, снижением трудовой и бытовой активности;

- кахексией и похуданием;

- желтухой - стойкой, нарастающей, развивающейся на фоне анемии, ускоренного СОЭ, селективной ангиографии;

- возможно присоединение признаков диабета при поражении хвоста органа.

Диагностика данных основываются на наличии атипичных клеток (АК) в панктератическом соке, данных УЗИ, КТГ, селективной ангиографии.