Сочетание двух или более вышеназванных факторов определяется как высокий риск, что требует более "агрессивного" вмешательства. Возраст (разные цифры указаны для мужчин и женщин) включен в число факторов риска, потому что заболеваемость ишемической болезнью выше у пожилых людей по сравнению с молодыми, а также у мужчин по сравнению с женщинами того же возраста.
Следует подчеркнуть, что повышение уровня ЛПВП в крови считается фактором риска со знаком минус, так как при этом уменьшается вероятность развития коронарного атеросклероза. Кстати связь между высоким содержанием ЛПНП в крови, низкой концентрацией ЛПВП и возникновением ишечимеской болезни сердца отметили почти пол столетия назад Gofman J. и соавторы (1949). Они также установили (1966), что люди с высоким уровнем ЛПВП в крови реже страдают коронарной патологией.
Внезапная коронарная смерть
Определяется как смерть наступившая мгновенно или в течение 6 часов после начала сердечного приступа. Главными непосредственными причинами являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, в 20% асистолия или резкая брадикардия.
Стенокардия - приступообразно возникающая боль в области сердца, являющаяся одной из клинических форм ИБС.
В диагнозе необходимо указать функциональный класс больного в зависимости от способности его переносить физические нагрузки:
Симптомы и признаки. Для диагностики и лечения стенокардии важен подробно собранный анамнез. В большинстве случаев можно с уверенностью установить диагноз на основании только одного анамнеза, хотя для определения причины болезни и оценки ее тяжести необходимы физикальное обследование и объективные тесты. Классический симптом имеет 4 основных признака: локализация, связь с физической нагрузкой, характер и длительность. Большинство больных без труда могут описать первые две характеристики, но менее точны о двух последних.
Локализация. В типичных случаях неприятные ощущения локализованы в загрудинной области и могут иррадиировать в обе стороны грудной клетки и в руки (чаще в левую) до запястья, а также в шею и челюсть. Реже они могут иррадиировать в спину. Довольно часто боль начинается в одной из других областей и только позже распространяется до центра грудной клетки; иногда она совсем не затрагивает область грудины.
Связь с физической нагрузкой. В большинстве случаев приступ стенокардии провоцируется повышенной потребностью миокарда в кислороде во время физической нагрузки (или при другом стрессе) и быстро уменьшается в покое. У некоторых больных стенокардия возникает в покое; это наводит на мысль либо об изменениях тонуса коронарных артерий, либо о нарушениях ритма сердца, либо о наличии нестабильной стенокардии. Однако эмоции, мощный провоцирующий фактор, могут быть ответственны за возникновение приступа.
Характер. Хотя приступ стенокардии часто описывают как боль, больные могут отрицать ее наличие, но отмечают дискомфорт, который может проявляться как чувство давления или ощущение сдавления. Выраженность симптомов значительно различается: от легкого локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли.
Длительность. При стенокардии боль, провоцируемая физической нагрузкой, обычно спонтанно уменьшается в пределах 1 - 3 мин после прекращения нагрузки, но может длиться до 10 мин и даже дольше после очень интенсивной физической нагрузки. Ангинозная боль, возникающая при эмоциях, может купироваться медленнее, чем провоцируемая физической нагрузкой. Ангинозные эпизоды у больных с синдромом Х часто длятся дольше и в меньшей степени связаны с физической нагрузкой, чем приступы у больных с атеросклеротическим стенозом коронарной артерии. Неприятные ощущения в грудной клетке могут сопровождаться или даже перекрываться такими симптомами, как одышка, утомляемость и обморочное состояние.
Дифференциальная диагностика симптомов. При наличии всех 4 основных признаков или даже только первых 2, если они достаточно характерны, диагноз хронической стабильной стенокардии ставится с уверенностью. Однако часто клиническая картина не бывает такой ясной, и необходимо обсуждать другие диагнозы. Главными среди них являются такие, как пищеводный рефлюкс и спазм пищевода, язвенная и желчнокаменная болезни, нарушения со стороны костно-мышечной системы и неспецифические боли в грудной клетке, часто связанные с состояниями тревоги.
Физикальные признаки. Физикальные признаки, специфичные для стенокардии отсутствуют, но могут наблюдаться признаки, характерные для лежащей в ее основе причины (например, аортальный стеноз). Во время приступа больной часто выглядит бледным, страдающим и покрывается потом. Могут выслушиваться III или IV тоны сердца так же, как и шум (временной) недостаточности митрального клапана.
Выявление сопутствующих заболеваний. Часто встречаются сопутствующие метаболические и клинические заболевания. Следует определить полный липидный профиль и провести соответствующие клинические и лабораторные исследования в отношении анемии, гипертонии, диабета и функции щитовидной железы.
Электрокардиограмма (ЭКГ), зарегистрированная в состоянии покоя. У всех больных с подозрением на стенокардию, возникшим на основании имеющихся у них симптомов, следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отделениях в состоянии покоя. Этот метод не позволяет с уверенностью определить наличие или отсутствие ишемической болезни сердца; нормальные результаты ЭКГ в покое не являются редкостью даже у больных с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ишемической болезни сердца, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, или патологический характер реполяризации миокарда. Кроме того, ЭКГ может продемонстрировать наличие других нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости. Такая информация может быть полезной в определении механизмов, ответственных за возникновение боли в грудной клетке, или при выделении подгрупп больных с повышенным риском смерти или инфаркта миокарда.
Стресс-тест под контролем ЭКГ. Вероятно, что первым исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией будет ЭКГ при физической нагрузке. Нагрузочную пробу следует выполнять только после тщательной клинической оценки симптомов и физикального обследования, включающего ЭКГ в состоянии покоя. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки связаны с наличием ишемической болезни сердца с чувствительностью около 70% и специфичностью приблизительно 70%. Результаты стресс-теста с ЭКГ-контролем должны интерпретировать опытные клиницисты
Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ишемической болезни сердца ниже, чем у теста с физической нагрузкой, но можно выявить наличие ишемии миокарда, не провоцируемой физической нагрузкой. Амбулаторное электрокардиографическое (Холтеровское) мониторирование ЭКГ редко добавляет важную клиническую информацию для определения диагноза хронической стабильной стенокардии к данным, полученным в результате теста с физической нагрузкой. Оценка изменений реполяризации с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ требует применения оборудования с адекватной частотной характеристикой в соответствии с рекомендациями по выполнению электрокардиографии. Чаще всего используются записи, сделанные в двух или трех отведениях, которые должны включать биполярное грудное отведение V5. Преимущество может иметь регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Эхокардиография в состоянии покоя. Двухмерная эхокардиография полезна для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. Кроме того, эхокардиография в M-режиме позволяет выполнять точные и воспроизводимые измерения размеров полости сердца и толщины его стенки, хотя геометрия сердца у больных с ишемической болезнью сердца часто сложная вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы может включать фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс и характер кровотока в диастолу при допплеровском исследовании. Эхокардиография также полезна для исключения возможности других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, в качестве причины симптомов.
Стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография была разработана как альтернатива "классической" нагрузочной пробе с электрокардиографическим контролем и как дополнительное исследование для установления наличия или локализации ишемии миокарда во время стресса. По крайней мере 10 - 20% больных, направляемых для оценки характера боли в грудной клетке, не в состоянии выполнить адекватный диагностический тест с ЭКГ при физической нагрузке. У этих больных стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой нагрузочную пробу с альтернативным физической нагрузке независимым способом стрессорного воздействия. Однако следует признать и тот факт, что у 5% больных имеется недостаточное ультразвуковое окно и у 10% больных, направляемых на добутаминовый стресс-тест, отмечаются результаты, не имеющие диагностической ценности (субмаксимальный негативный тест).
Перфузионная сцинтиграфия миокарда. Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно выполняется в сочетании с ограниченным симптомами тестом с физической нагрузкой при использовании либо велоэргометра, либо тредмилля. Она является в какой-то мере более чувствительной и специфичной чем, определение наличия ишемической болезни сердца при помощи электрокардиографии во время физической нагрузки, и позволяет установить локализацию ишемии миокарда во время нагрузки. Чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы. Изотоп вводится при максимальной физической нагрузке, преимущественно в тот момент, когда у больного имеются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и повторяют через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора. Больным, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца можно использовать внутривенное введение добутамина или аналогичные агенты. Третьим подходом является применение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии в зонах, снабжаемых "нормальными" коронарными артериями. Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после вазодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Облегчить интерпретацию результатов пробы могут полуколичественный анализ или томографическое изображение (SPECT - однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии миокарда такие же, как у стресс-эхокардиографии. Повышенное накопление таллия-201 в легочных полях позволяет выявить больных с распространенным поражением коронарных артерий.
Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки. Радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке. Для этих исследований нагрузочную пробу проводят в лежачем положении, поэтапно увеличивая рабочую нагрузку с длительностью ступени от 3 до 5 мин. На каждой ступени физической нагрузки изображения получают в течение 1 - 2 мин. У здоровых людей фиксируются нормальная величина фракции выброса в состоянии покоя, которая при нагрузке возрастает, в то время как у больных с коронарной болезнью сердца (или с другими типами дисфункции левого желудочка) часто наблюдается отсутствие повышения или снижение общей фракции выброса, а также возникновение регионарных нарушений движения стенки левого желудочка во время нагрузки.
Коронарная ангиография. Коронарная ангиография занимает центральное место в ведении больных хронической стабильной стенокардией. В настоящее время она является самым достоверным методом определения анатомической тяжести ишемической болезни сердца. Однако аутопсия и ультразвуковые исследования ясно продемонстрировали, что при использовании этого метода размеры атеросклеротической бляшки сильно недооцениваются. Коронарная ангиография связана с низким риском смерти (менее 0,1%) и часто есть необходимость дополнить ее функциональными тестами.
Показания к ангиографии
Выполнение и интерпретация коронарной ангиографии должны быть безупречными. Полное обследование включает ангиокинографию левого желудочка в правой передней косой проекции в сочетании с вентрикулограммой в левой косой проекции. Это позволяет оценивать функцию левого желудочка, включая нарушения движения его стенки. Левая коронарная артерия обычно исследуется в пяти проекциях для получения оптимальной оценки каждого ее конкретного сегмента, а правая коронарная артерия - по крайней мере в двух проекциях. Следует избегать регистрации изображения накладывающихся друг на друга сегментов и должны часто использоваться специфические левая и правая передние косые проекции с сильной каудальной ангуляцией. Интерпретация полученной артериограммы включает описание морфологии и тяжести поражений коронарных артерий наряду с описанием наличия коллатеральных сосудов. Большинство ангиографистов склонны переоценивать степень выраженности стеноза до инвазивного вмешательства и недооценивать остаточное сужение после лечения. Количественная коронарография сильно улучшает точность оценки стенозов коронарных артерий. В клинической практике оценка и даже в большей степени лечение стеноза на 50 - 75% просвета коронарной артерии должна быть дополнена оценкой его физиологической значимости с помощью обычных маркеров ишемии. При диффузно суженном и/или малом сосуде предпочтительно не использовать процентное выра-жение степени стеноза, а оценивать абсолютную величину (в мм) минимального диаметра просвета сосуда (МДП). В общем, МДП менее 1 мм в проксимальном сосуде свидетельствует о наличии стеноза, ограничивающего кровоток, независимо от процентной величины сужения диаметра просвета.
| Выявление ИБС | Физическая нагрузка с ЭКГ-контpолем | Сцинтиграфия с таллием | Стpесс-эхокардиография |
|---|---|---|---|
| Чувствительность | 50-80% | 65-70% | 65-70% |
| Специфичность | 80-95% | 90-95% | 90-95% |
| Наибольшая чувствительность | Многососудистое поражение | Однососудистое поражение | Одно- и многососудистое поражение |
| Локализация поражения коронарных артерий | 80% левая передняя нисходящая коpонаpная артерия | 60% правая коронарная артерия | Не влияет |
| Применение у больных с патологическими изменениями сегмента ST в покое | Трудно интерпретировать | Не представляет трудности | Не представляет трудности |
| Рекомендуемое применение | Метод первого выбора для большинства больных. Позволяет получить дополнительные данные о некоторых больных, особенно о локализации ишемии миокарда | Метод первого выбора для больных, не способных выполнять физическую нагрузку | Ограниченная ценность у больных с плохой эхо-доступностью |
Среди множества лекарственных средств, которые применяют для лечения ИБС выделяют основную группу - антиангинальные препараты. Они способны эффективно купировать и предупреждать ангинозный приступ. К современным антиангинальным препаратам относятся нитраты, антагонисты кальция, b-блокаторы.
Нитраты - важнейшая группа современных антиангинальных средств. Механизм антиангинального действия нитратов связан с расширением коллатералей, перераспределением коронарного кровотока, устранением спазма, снижением венозного возврата (уменьшение преднагрузки), диллятация артериол (снижение постнагрузки). В средних терапевтических дозах нитраты преимущественно расширяют вены и крупные артерии. Нитраты применяют как для купирования таки для профилактики ангинозных приступов. С целью профилактики приступов стенокардии в клинической практике используют пролангированные (нитросорбит, изосорбида -5-мононитрат и др.) и ретардные формы нитроглицерина (кардикет ретард, изокет ретард и др).
Противопоказания для применения нитратов:
Оказывают диллятирующее действие на сосуды, поэтому широко применяются для лечения ИБС особенно вазоспастических форм стенокардии (в первую очередь стенокардии Принцметала).
Клиническое значение антагонистов кальция определяют:
Указанные эффекты у различных представителей группы выражены неодинаково. Так производные дигидропиридинов в результате их стимулирующего влияния на симпатическую нервную систему отрицательного инотропного действия практически не оказывают.
Верапамил оказывает отрицательное ино- и дромотропное действия, угнетает функцию проводящей системы сердца, в том числе синусового узла. Он наиболее показан при спонтанной и других формах стенокардии при которых приступы не связаны с физической нагрузкой, т.е в основе которых лежит спазм коронарных артерий. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, АV-блокаде 2, 3 степени, выраженной гипотонии, коллапсе, шоке, инфаркте миокарда с нарушением внутрисердечной проводимости.
Нифедипин - основной представитель группы дигидропиридина. Не обладает отрицательным дромотропным эффектом. Нередко при его приеме возникает тахикардия которая обусловлена реакцией барорецепторов на системную вазодилятацию. Хорошо сочетается с нитратами и b-блокаторами. Спорным является вопрос о его применении в остром периоде инфаркта миокарда.
Эффект b-блокаторов обусловлен их отрицательным инотропным действием, угнетением проводимости, снижением ЧСС и вследствие этого уменьшением потребности миокарда в кислороде. Тем самым они купируют или предупреждают ишемию миокарда. b-блокаторы оказывают кардиопротективное действие предохраняя кардиомиоциты от повреждающего действия катехоламинов, циркулирующих в избытке при нестабильном течении ИБС, особенно в острой стадии инфаркта миокарда. не вызывает дилятации артерий, b-блокаторы при отсутствиии собственной симпатомиметической активности могут повышать общее периферическое сопротивление сосудов, особенно в больших дозах. Поэтому при склонности к спазму коронарных артерий в том числе и при других сосудистых заболеваниях (синдром Рено, облитерирующий эндоартериит), назначать в-блокаторы без ССА следует с осторожностью. У b-блокаторов отсутствует "синдром привыкания", поэтому они сохраняют эффективность при длительном непрерывном приеме. Однако, после резкой отмены препарата может развиться "синдром отмены" (учащение ангинозных приступов, появление тахикардии, нарушение ритма, гипертонических кризов и т.д.).
Противопоказания для назначения b-блокаторов:
Характерные представители b-блокаторов:
К антиагрегантам относят препараты, снижающие способность тромбоцитов и других форменных элементов крови к агрегации, тем самым снижая вероятность тромбообразования (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дипиридомол, пентоксифиллин).
Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Основной представитель данной группы, тормозит освобождение тромбоцитарных факторов III, IV. Данный эффект обусловлен тем, что аспирин стимулирует в освобождение эндотелием сосудов которые снижают содержание кальция в тромбоцитах и активируют аденилатциклазу, уменьшая тем самым агрегацию тромбоцитов. Одновременно аспирин ингибирует синтез тромбоксана. Данные эффекты препарат оказывает только в малых дозах. Средняя доза аспирина 75-250 мг/сут. Постоянный прием аспирина достоверно снижает опасность возникновения инфаркта миокарда, частоту повторных инфарктов миокарда, продляет жизнь больным всеми формами ИБС. Прием аспирина должен быть постоянным, пожизненным.
Тиклопедин (тиклид). Производзные пиридина, мощный ингибитор агрегации тромбоцитов. Антиагрегантный эффект тиклида проявляется через 24-48 ча-сов после приема внутрь. Достигает максимума через 3-6 дней, сохраняется спустя 72 часа после отмены.
Дипиридомол (курантил). Стимулирует синтез простогландинов, ингибирует синтез тромбоксана и агрегационные свойства тромбоцитов. В больших дозах с коронарным атеросклерозом как коронаролитик может вызывать ишемию миокарда по механизму "синдром обкрадывания". В меньших дозах используется как антиагрегант (назначается по 25 мг 1-3 раза в день).
Пентоксифиллин (трентал). Оказывая сосудорасширяющее действие, повышая эластичность эритроцитов, снижая агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Широко применяется гепарин (на госпитальном этапе) - это естественный антикоагулянт прямого действия, непосредственно влияющий на свертывание крови. Назначают обычно по 5000-10000 ЕД 2 раза в сутки подкожно при прогрессирующей стенокардии.
Чрезкожная чреспросветная коронарная ангиопластика. Чрезкожная чреспросветная коронарная ангиопластика (ЧЧКА) широко используется при лечении стабильной стенокардии. C 1977 г., когда Gruntzig внедрил ЧЧКА в практику, количество процедур стремительно выросло и частота ангиопластики превзошла частоту операций коронарных артерий шунтирования (ШКА). В большинстве случаев процедура осуществляется с помощью баллона, вводимого по проволочному проводнику. Имевшийся ранее энтузиазм по отношению к лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости вспомогательной баллонной ангиопластики и высокой частоты рестенозов. Напротив, в коронарной инвазивной кардиологии все чаще и чаще используются внутрисосудистые протезы ("стенты"). Возможность лучшего раскрытия стентов и новые методы ведения больных после их имплантации повысили безопасность стентирования коронарных артерий и привели к низкому риску развития подострого тромбоза и сосудистых осложнений. Стенты заметно снизили потребность в экстренном ШКА, частоту возникновения инфарктов миокарда после данной процедуры, а также частоту рестенозов. У больных со стабильной стенокардией, подходящих с анатомической точки зрения, успех процедуры достигается в 95% случаев.
Рестеноз встречается при контрольных ангиографических исследованиях в 35 - 40% случаев. Существуют два основных механизма рестеноза: хроническое спадение артерий (ремоделирование) и пролиферация неоинтимы (процесс заживления).
До сих пор нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе ЧЧКА перед медикаментозным лечением по отношению к риску возникновения инфаркта миокарда или смерти у больных с хронической стабильной стенокардией. Следовательно, решение вопроса о проведении ЧЧКА у таких больных зависит от ожидаемого преимущества, которое может быть получено в отношении симптомов стенокардии.
Операция шунтирования коронарных артерий. Более 25 лет операцию шунтирования коронарных артерий признают очень эффективным методом реваскуляризации миокарда. Операция на коронарных артериях является в настоящее время воспроизводимой и технически точной процедурой. Выживаемость больных и отсутствие осложнений в значительной степени зависят от внимания к техническим деталям. Операцию шунтирования коронарных артерий обычно выполняют в условиях экстракорпорального кровообращения с применением насосного оксигенатора, хотя все чаще используют менее инвазивные технические приемы. Применяют ряд методов по уменьшению периоперационной ишемии миокарда и многочисленные стратегии по защите миокарда. Основные внутригоспитальные осложнения в значительной степени зависят от распространенности поражения сосудов, функции левого желудочка и сопутствующих заболеваний (почечная или дыхательная недостаточность).