Атеросклероз

Атеросклероз

общее заболевание организма с хроническим, волнообразным течением, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, в первую очередь липидного, особенно холестерина и липопротеидов, а также белкового и др. Местным проявлением атеросклероза является поражение артерий эластического типа, в которых постепенно формируются атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосуда, нарушающие кровоток.

Атеросклероз - дегенеративное заболевание артерий. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Хотя проявления заболевания могут быть и в более молодом возрасте, чаще поражаются лица старше 40 лет (преимущественно мужчины). Истоки заболевания уходят в ранний детский возраст, в первое десятилетие. Течение атеросклероза длительно незаметное, ничем не проявляется до тех пор, пока не нарушается кровообращение того органа, артерии которого поражены атеросклерозом, когда степень стенозирования пораженных артерий превышает 50%.

Атеросклеротический процесс раньше всего поражает аорту, затем артерии сердца, головного мозга. Часто страдают артерии нижних конечностей, почек, но могут поражаться артерии любой локализации. Поэтому среди причин смерти, в том числе внезапной, на первом месте стоят те, которые связаны с атеросклерозом коронарных (коронарная, или ишемическая, болезнь сердца) и церебральных артерий.

Факторы риска развития атеросклероза

1. Необратимые.
   • Возраст (40-50 лет и старше).
   • Пол (мужчины чаще и на 10 лет раньше женщин заболевают атеросклерозом в связи с тем, что содержание антиатерогенных ЛП в крови мужчин ниже и они чаще курят и больше подвержены воздействию стрессовых факторов).
   • Генетическая предрасположенность (положительный семейный анамнез преждевременного развития атеросклероза).
2. Обратимые.
   • артериальная гипертензия;
   • курение;
   • избыточная масса тела;
   • подагра;
   • гиподинамия.
3. Потенциально или частично обратимые
   • гиперлипидемия (гиперхолистеринемия и/или гипертриглицеридемия).
   • гипергликемия и сахарный диабет;
   • низкие уровни липопротеидов высокой плотности.
4. Другие возможные факторы.
   • особенности личности и поведения (стрессовый тип поведения, тип А);
   • мягкая питьевая вода.

Классификация атеросклероза (Мясников А.Л.. 1960)

По особенностям происхождения (форма болезни)

1. Гемодинамические при:
   • гипертонической болезни;
   • ангиоспазмах;
   • других вазомоторных нарушениях.
2. Метаболические при:
   • наследственно-конституционных нарушениях липоидного обмена (в том числе холестериновом диатезе, ксантоматозе и др.);
   • алиментарных нарушениях (длительное чрезмерное потребление жира и липидов с пищей);
   • эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, гипофункции щитовидной железы, недостаточности половых желез);
   • печеночных и почечных поражениях (желчекаменная болезнь, нефротический синдром и др.)
3. Смешанные.

Локализация процесса

• Атеросклероз коронарных артерий.
• Атеросклероз аорты.
• Атеросклероз мозговых артерий.
• Атеросклероз почечных артерий.
• Атеросклероз брыжеечных артерий.
• Атеросклероз периферических артерий.

Стадии процесса

• Доклинический скрытый период.
• Нервно-вазомоторные и метаболические нарушения.
• С клиническими проявлениями.

Стадии

• I стадия. Ишемическая: сужение сосудов, приводящее к нарушению питания и дистрофическим изменениям в соответствующих органах.
• II стадия. Тромбонекротическая: некрозы, мелкоочаговые или крупные (с тромбозом сосудов или без них).
• III стадия. Склеротическая (фиброзная): развитие фиброзных (рубцовых) изменений в органах с атрофией их паренхимы.

Фазы процесса

• прогрессированная (активная);
• стабилизации (неактивная);
• регрессированная.

Классификация уровней общего холестерина и холестерина ЛПВП в крови

Эта классификация предложена для оценки результатов определения в крови уровня общего холестерина и холестерина, содержащегося в липопротеидах высокой плотности (ЛПВП), в тех случаях, когда речь идет о первичной профилактике ИБС. Дальнейшие рекомендации относительно диспансерного наблюдения и дополнительных анализов дают, основываясь на полученных результатах. При этом помимо высокого уровня холестерина ЛПВП в крови (см. таблицу) учитывают наличие других факторов риска ИБС.

Патоморфология

Пусковым моментом в развитии атеросклероза являются 2 процесса: 1) избыточное проникновение а эндотелий белков плазмы, содержащих ЛП низкой плотности (ЛПНП) и их накопление в субэндотелиальном пространстве (СЭП); 2) избирательный захват внутренней оболочкой сосудов моноцитов крови. Последний процесс значительно ускоряется при гиперлипидемии.

Образование пенистых клеток. Моноциты крови прикрепляются к морфологически интактному эндотелию, который при активации продуцирует различные адгезивные вещества типа селектинов, интегринов и интерлейкинов.

В СЭП моноциты подвергаются активации и происходит их дифференциация в макрофаги. Макрофаги увеличиваются в размерах, в них возрастает содержание клеточного белка, усиливаются процессы пиноцитоза и фагоцитоза, увеличивается образование супероксидных анионов, различных ферментов (активатор плазминогена, коллагеназа, эластаза, липопротеинлипаза), происходит синтез большого количества активных липидов.

Жировая полоска. Эндотелий, покрывающий жировые полоски, обычно истончается и выбухает над скоплением пенистых клеток, многие из которых плотно прилегают к клеткам эндотелия. Липиды в основном расположены внутриклеточно, ив пенистых клетках еще не наблюдаются явления некроза. Гладкомышечные клетки мигрируют в СЭП, где захватывают некоторые ЛП (ЛПНП и b-ЛП очень низкой плотности) с образованием биполярных липидных включений.

Прогрессирование поражений. Ключевым моментом в прогрессировании атеросклероза является некроз пенистых клеток с высвобождением жировых компонентов и образованием атеросклеротической бляшки. Гибель пенистых клеток происходит в результате цитотоксического действия частиц ЛПНП, которые накапливаются в артериальной внутренней оболочки с образованием гранулематозных очагов, включающих макрофаги, лимфоциты, многоядерные клетки и некоторые другие компоненты. Происходит пролиферация гладкомышечных клеток с образованием элементов соединительной ткани.

Зрелая атеросклеротическая бляшка (фиброзная бляшка). При дальнейшем прогрессировании атеросклероза формируется зрелая бляшка, которая суживает просвет сосуда. При этом патологические изменения наблюдаются во всех трех оболочках артериальной стенки. При облитерации просвета артерии более 50% проявляются признаки недостаточного кровоснабжения органа - ишемия.

"Летальные бляшки" - растут поперек тока крови, т.е. имеют аномальный морфогенез, эти бляшки чаще подвергаются крекингу, вскрытию и сопровождаются летальным исходом.

Обратное развитие бляшки. Выделены 4 механизма, участвующих в обратном развитии атеросклеротической бляшки:

1. снижение уровня липидов в плазме, включая ЛПНП, приводит к уменьшению их поступления во внутреннюю оболочку;
2. внеклеточные липиды бляшки могут удаляться макрофагами, трансформируясь из инертных в метаболические активные;
3. уменьшение содержания внутриклеточных липидов происходит при активации системы обратного транспорта холестерина;
4. секреция протеаз (включая коллагенозу и эластазу) активированными макрофагами способствует разрушению соединительной ткани в бляшке.

Некоторые авторы выделяют 2 фазы развития атеросклероза:

• Первая фаза- атерогенная, в которой происходит рост липидной бляшки (примерно до 40 лет). Эта фаза может протекать как бессимптомно, так и проявляться клинически в виде синдрома хронической ишемии.
• Вторая фаза - тромбогенная, она характеризуется наличием зрелой атеросклеротической бляшки, состоящей из аморфных липидов (холестеиновые эфиры и кристаллы). Такая бляшка отграничена от просвета сосуда фибромускулярной тканью, которая формирует ее поверхность. Стабильность или нестабильность этой поверхности является патофизиологической основой тромбообразования.

Зрелая бляшка может развиваться 2 путями: продолжать медленно расти и постепенно окклюзировать просвет сосуда либо вызвать острый тромбоз (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда). Известно, что бляшка, богатая липидами, более склонна к разрывам и тромбообразованию, чем фиброзная бляшка, содержащая много коллагена и кальция.

Диагностика фаз атеросклероза и тактика лечения

1. Атерогенная фаза (доклиническая): устанавливается на основании:
   • ранней диагностики атеросклероза с использованием неинвазивных методов;
   • выявления и лечения больных с высоким риском развития заболевания (наследственные формы и сочетание нескольких факторов риска). Изменение стиля жизни (физические упражнения и диета);
   • наблюдения за группой больных с низким риском развития заболевания (женщины до менопаузы, молодые мужчины с одним фактором риска атеросклероза).
2. Тромбогенная фаза (клинические проявления атеросклероза):
   • "агрессивная" гиполипидемическая терапия, направленная на перевод "липидной" бляшки в "фиброзную";
   • антитромбогенная терапия (аспирин, дипиридомол);
   • вторичная профилактика имеющихся факторов риска;
   • своевременная хирургическая реконструкция пораженных сосудов и профилактика рестенозов.

Естественная резистентность к атеросклерозу - это резистентность наркоманов, это резистентность алкоголиков, это тотальная резистентность к атеросклерозу.

Холестерин и липопротеиды

Холестерин - составная часть клеточных мембран (своеобразный изоляционный материал), предшественник желчных кислот, стероидных гормонов и витамина Д. В то же время избыток холестерина в крови может стать причиной развития тяжелой, нередко фатальной, болезни - атеросклероза. Человек ежедневно получает с пищей около 300-500 мг холестерина. Примерно 700-900 мг холестерина синтезируется в самом организме. Следовательно, наш организм ежедневно производит вдвое больше нового холестерина, чем получает уже "готового" с пищей. Синтез холестерина происходит главным образом в печени. Этот химический конвейер включает более 25 реакций. Исходным материалом для синтеза холестерина служит уксусная кислота.

Факторы, влияющие на уровень липопротеидов в крови

• Диета (насыщенные жиры, алкоголь)
• Возраст
• Пол
• Ожирение
• Лекарственные препараты (тиазиды, b-блокаторы, стероиды, пробукол, гормональные препараты)
• Сахарный диабет
• Функциональное состояние щитовидной железы
• Болезни почек
• Болезни печени
• Курение
• Клиническое состояние человека во время обследования

Атерогенные липопротеиды

• II тип: А - эссенциальная или семейная гиперхолестеринемия. Характерно увеличение ЛПНП, ХС и нормальный уровень ТГ (ксантелазмы, ксантоматоз сухожилий, коронаросклероз). Не бывает ожирения.
• II тип: Б - сочетание гиперхолестеринемии и гиперпребеталипопротеинемии. Характерно увеличение ЛПНП, ЛПОНП, ТГ; склонность к ожирению, атеросклероз, сахарный диабет, жировая дистрофия печени. Редко - ксантомы.
• III тип - характерно увеличение продуктов распада ЛПОНП и ТГ, коронаросклероз и облитерирующий эндатериит, сахарный диабет, ожирение печени, гиперурикемия.
• IV тип - эндогенная гипертриглицеридемия. Характерно увеличение ЛПОНП, ТГ, ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, ангиопатии, ожирение печени.

Ориентировочно тип можно определить по уровню холестерина и триглицеридов:

• II тип: А - при холестерине >5,2 ммоль/л триглицеридах <1,6 ммоль/л
• II тип: Б - при холестерине >5,2 ммоль/л триглицеридах >1,6 ммоль/л
• IV тип - при холестерине < 5,2 ммоль/л триглицеридах >1,6 ммоль/л

Уровень ХС ЛПНП рассчитывают по формуле Friedewald:

ХС ЛПНП = (общий ХС - ХС ЛПВП) - (ТГ/2,2), ммоль/л

Коэффициент атерогенности /К/ = Общий ХС - ХС ЛПВП

ХС ЛПВП

При К: > 4 - риск развития атеросклероза высокий; < 3 - низкий.

"Липидная триада": общий ХС, ТГ, ХС ЛПВП.

Существует простая и надежная формула атерогенности - это соотношение апоВ/апоА, при индексе меньше 1 - атерогенность малая, при индексе более 1 - атерогенность возрастает. АпоВ - носитель липидных молекул ЛПНП и ЛПОНП. АпоА - носитель липидных молекул ЛПВП.

Сниженным уровнем ХС ЛПВП по европейским рекомендациям 1994 г считается менее 1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,1 ммоль/л для женщин. Гипертриглицеридемия подлежит медикаментозному лечению только в случае комбинированной гиперлипидемии, или при очень высоком уровне ТГ (более 5 ммоль/л).

Согласно Европейского общества по изучению атеросклероза уровень холестерина:

• нормальный - 5,2 ммоль/л;
• легкая гиперхолестеринемия - 5,2-6,5 ммоль/;
• умеренная гиперхолистеринемия - 6,5-7,8 ммоль/л;
• выраженная гиперхолистеринемия - более 7,8 ммоль/л.

Нормальное содержание других липидов в крови взрослых пациентов:

Нормальное содержание апопротеинов (данные фирмы Belinder):

• апопротеины А - 1,04-2,02 ммоль/л;
• апопротеины В - 0,66-1,33 ммоль/л;
• соотношение апоВ/апоА - 1 и менее.

Клиника

Атеросклероз аорты - наиболее ранняя и наименее опасная локализация болезни. Атеросклероз сам по себе клинически не проявляется. Объективно может выслушиватья систолический шум и акцент II тона на аорте. Ro и ЭхоКГ: расширение восходящей части аорты, клапана аорты могут быть фиброзированы, местами - кальциноз. Возможен атеросклеротический стеноз устья аорты, хроническая (мешотчатая или диффузная) аневризма аорты.

Атеросклероз мозговых артерий - характерно: снижение памяти, головные боли, головокружения, ухудшается сон. При прогрессировании процесса - динамические нарушения кровообращения с характерной очаговой симптоматикой:гемиопарез, гемианестезия, одностороннее ухудшение зрения, головокружение, двоение в глазах, нарушение сознания. Возможно развитие ишемического инсульта.

Атеросклероз ствола брюшной артерии и мезентеральных сосудов. Характерна триада: 1) приступообразные боли в животе; 2) дисфункция кишечника; 3) прогрессирующее похудание.

"Брюшная жаба" начинается спустя 20-60 минут после еды и продолжается 2-3 часа. Боль уменьшается при приеме нитроглицерина. Ишемическая дисфункция кишечника проявляется нарушением моторной, секреторной и абсорбирующей функции кишечника. Аускультативно: систолический шум в эпигастрии.

Атеросклероз почечных артерий. Это наиболее частая причина реноваскулярной артериальной гипертензии. Механизм: ишемия активирует РАС систему, уменьшение количества простогландина, каликреина и увеличение количества брадикинина в ишемизированной почке. Если атеросклероз почечных артерий осложняется тромбозом (или эмболией) - возникает клиника инфаркта почек (боль, увеличивается АД, в моче появляются эритроциты, белок, цилиндры, в крови - лейкоцитоз).

Атеросклероз повздошной артерии и артерий нижних конечностей. Различают 3 уровня поражения: 1) брюшная аорта (бифуркация) и повздошная артерия; 2) бедренная и подколенные артерии (встречаются у курильщиков); 3) артерий голени (встречается у диабетиков).

Стенозирующий атеросклероз бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша) и резкий атеросклероз повздошных артерий проявляется перемежающейся хромотой и импотенцией. Перемежающаяся хромота - боль при ходьбе в голени, бедрах, ягодицах (вначале при быстрой ходьбе, на расстояние 200-300 м, затем при ходьбе в комнате). Прекращение ходьбы через несколько минут снимает боль. Объективно: изменение окраски кожи нижних конечностей, гипотрофия мышц, снижение кожной температуры, язвы и некрозы стоп с отеком гиперемией, отсутствие пульсации артерий стоп, голени, бедренной. Систолический шум на бедренной артерии в паховом сгибе, по ходу повздошной, над брюшной аортой.

По характеру болевого синдрома различают 4 стадии хронической ишемии нижних конечностей:

1. боль в голенях только после чрезмерной физической нагрузки (например, ходьба более 1 км);
2. боль при ходьбе на 200 м;
3. боль при ходьбе на 20 м или даже в покое;
4. язвенные некротические изменения стоп.

Лечение

Диета (дает 5% снижение холестерина, очень медленное действие):

1. ограничение жиров до 25-30% в суточном рационе;
2. жиров животного происхождения должно быть не более 30-50% суточного их количества;
3. концентрация ХС в суточном рационе не более 200-300 мг;
4. ограничить легкоусваемые углероды (сахар) - не более 7-10% суточного калоража. Больше употреблять сложных углеводов - крахмал, растительная клетчатка и др.

Основные антиатеросклеротические лекарства (Д.М.Аронов, Н.В.Перова, Н.М.Ахмеджанов, 1996)

Препараты	Суточная доза	Липидные нарушения	Особенности клинических показателей
Статины: Симвостатин (зокор) Правастатин (липостат) Лопастатин (мевакор) Флювастин (лескол)	5-40 мг 10-40 мг 20-80 мг 20-80 мг	Любая гиперхолистеринемия, особенно выраженная - выше 300 мг/дл (8 ммоль/л), гипертриглицеридемия до 400 мг/дл (4,6 ммоль/л)	Больные ИБС, особенно после инфаркта миокарда; после операции аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики, установки стентов, любых реконструктивных операций на артериях по поводу их атеросклеротического поражения; лица с двумя факторами риска и более1
Атиобменные смолы: Холестирамин Колестипол Туарем	80-30 г 20 г 15-25 г	Умеренная и выраженная гиперхолистеринемия - более 250 мг/дл (6,5 ммоль/л)	Лица с двумя факторами риска и более1; больные ИБС дети с семейной гиперхолистеринемияей; беременные, кормящие матери; для гуарема то же + сахарный диабет, ожирение
НК: НК Эндурацин	2-6 г 1-2 г	Гиперхолистеринемия до 300 мг/дл (6,5 ммоль/л), гипертриглицеридемия до 400 мг/дл (4,6 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (гипоальфахолестеринемия - ниже 39 мг/дл (1 ммоль/л)	Больные ИБС, ишемической болезнью головного мозга, периферических артерий (перемежающая хромота)
Фибраты: Фенофибрат 200 М (липантил)	200 мг	Гипертриглицеридемия любой выраженности	Больные ИБС, сахарным диабетом; риск развития панкреатита вследствие гипертриглицеридемии; гиперурикемия (для фенофибрата)
Везафибрат	400 мг	Умеренная гиперхолистеринемия - до 250 мг/дл (5,0 ммоль/л)
Гемфиброзил Ципрофибрат (липанор)	600 мг х 2 100 мг		Имеются в виду любые 2 фактора риска (включая мужской пол), не считая дислипедемию.

Когда назначать лекарственную терапию?

Клиническая характеристика	Когда начинать лечение	Цель лечения
Ишемическая болезнь сердца отсутствует, < 2 других факторов риска ИБС	>190*мг/дл >4,9*ммоль/л	<160мг/дл < 4,1ммоль/л
Ишемическая болезнь сердца отсутствует, > 2 других факторов риска ИБС	>160мг/дл >4,1ммоль/л	<130мг/дл < 3,4ммоль/л
Ишемическая болезнь сердца или другие проявления атеросклероза	>130 **мг/дл >3,4ммоль/л	<100мг/дл < 2,6ммоль/л

*Следует воздержаться от назначения медикаментозной терапии мужчинам в возрасте до 35 лет, а также женщинам до начала менопаузы (за исключением больных с высокой вероятностью развития ИБС, в частности тех, кто страдает сахарным диабетом).
** Если уровень холестерина ЛПНП в крови находится в пределах 100-129 мг/дл (2,6-3,3 ммоль/л), врач должен решать вопрос об использовании гиполипидемических препаратов, основываясь на своей оценке клинического состояния больного.

Через 4-6 недель от начала медикаментозной терапии рекомендуется контроль уровня ЛПНП и повторный контроль через 3 месяца. Если на фоне лечения удалось нормализовать липидный спектр, повторное обследование проводят каждые 3-4 месяца (целесообразно проверять только уровень общего холестерина крови, анализ же липидного спектра можно проводить 1 раз в год). Если на фоне назначенного препарата не удается достичь адекватного эффекта необходимо или сменить препарата или начать комбинированную терапию (2 и более препаратов).

Медикаментозная терапии должна проводиться в следующих случаях:

1. у пациентов без признаков заболевания и у больных ИБС с уровнем общего холестерина более 6,76 ммоль/л;
2. у пациентов без признаков заболевания и у больных ИБС с уровнем общего холестерина более 5,7-6,76 ммоль/л, если немедикаментозное лечение в течение 3 месяцев не дало должного гипохолестеринемического эффекта.

Профилактика

Профилактические мероприятия проводятся следующим категориям лиц:

1. больным с установленной ИБС или другими атеросклеротическими заболеваниями сосудов;
2. лицам без симптомов ИБС, но с высоким риском (тяжелая гиперхолестеринемия или другие формы дислипидемии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);
3. лицам, чьи близкие родственники страдали ИБС;
4. лицам чьи близкие родственники имеют высокий риск ИБС.

При проведении первичной профилактики ИБС следует избегать использование медикаментозной терапии.